Etapas del proceso
En el proceso de obtención de órganos y tejidos para trasplante llegan a intervenir hasta 150 profesionales especializados. Diferentes equipos trabajan en forma simultánea en distintos lugares físicos: el establecimiento asistencial donde se encuentra el donante fallecido, el INCUCAI o los organismos provinciales de ablación e implante y en los centros de trasplante donde se realiza la intervención en los receptores.
El proceso requiere de acciones coordinadas y un ordenamiento sistematizado que se encuentra estandarizado en 10 etapas en las directrices de calidad de procuración:
Las 10 etapas son
- Detección del potencial donante
- Certificación de muerte
- Comunicación familiar
- Evaluación y selección
- Tratamiento del donante (si corresponde)
- Intervención judicial (si corresponde)
- Distribución y asignación
- Ablación, acondicionamiento y entrega de órganos/tejidos
- Transporte
- Acondicionamiento y entrega del cuerpo del fallecido
Detección Detección del potencial donante
El operativo de procuración de órganos y tejidos se inicia con la identificación oportuna del paciente que evoluciona a la muerte.
Puede suceder cuando, en una unidad de atención de pacientes críticos, el médico que asiste detecta los signos clínicos del síndrome de muerte encefálica, abriendo la posibilidad de la donación de órganos para trasplante. O cuando el fallecimiento se produce en situación de parada cardiaca, permitiendo iniciar un proceso de donación para la obtención de tejidos.
Certificación de muerte
La muerte es el evento que marca el fin de la vida.
Los criterios médico-legales para su diagnóstico y certificación se fueron modificando a lo largo de la historia. Según el marco legal vigente (Ley 27.447, artículos 36° y 37°), el fallecimiento de una persona puede certificarse tras la confirmación del cese irreversible de las funciones circulatorias o encefálicas.
Cuando la muerte se produce por lesiones catastróficas que destruyen la delicada estructura encefálica, como un traumatismo encéfalo craneano, se la conoce como muerte encefálica. Certificar la muerte utilizando los criterios neurológicos es posible sólo cuando los pacientes fallecen en la unidad de terapia intensiva y hay soporte artificial y transitorio de funciones como la oxigenación, a través del respirador, o el latido cardíaco, a través de drogas vasoactivas.
Para determinar la muerte encefálica se debe cumplir con los criterios del Protocolo Nacional para la determinación del cese irreversible de las funciones encefálicas - certificación del fallecimiento Resolución N° 716/19 y anexo.
Comunicación familiar
Esta etapa requiere una preparación previa del ambiente y entrenamiento en comunicación de la persona a cargo de la tarea, para garantizar privacidad y comprensión de la situación dramática del interlocutor.
Este paso puede dividirse en dos momentos consecutivos que no deben superponerse:
- En el primer momento, la comunicación de la muerte, el equipo tratante del paciente comunica el fallecimiento a la familia. Siempre se contempla el tiempo necesario para permitir que esa familia pueda asimilar la situación, ayudando a incorporar palabras que nombren sus estados afectivos.
Es esencial que antes de la comunicación referente a la donación de órganos y tejidos los familiares sepan y hayan comprendido que su ser querido ha muerto.
- En el segundo momento, la comunicación de la posibilidad de la donación, el equipo de procuración comunica la situación de la persona fallecida respecto a la donación de órganos.
El profesional que realiza la comunicación verifica previamente en los registros nacionales y/o DNI de la persona fallecida si había expresado su voluntad, ya sea en forma afirmativa o negativa. Ante la ausencia de manifestación, se lo considerará un donante presunto.
En el caso de menores de 18 años, deben autorizar la donación sus progenitores, aquél que se encuentre presente o sus responsables legales a cargo.
Evaluación y selección
Esta etapa consiste en determinar si la persona fallecida, potencial donante de órganos y tejidos, cumple con los requisitos médicos y legales para tal fin.
Se estudian los antecedentes médicos y enfermedades previas de la persona fallecida, para evitar la transmisión de enfermedades a la persona receptora. Y se efectúan estudios hemodinámicos, de laboratorio y serológicos para determinar el funcionamiento de los órganos y evaluar su viabilidad.
Los criterios generales, plasmados en la Guía Procurar para Curar, determinan la exclusión de donantes portadores de enfermedades transmisibles a receptores, tales como enfermedades degenerativas neurológicas, autoinmunes y algunas infectocontagiosas.
A su vez, cada órgano o tejido tiene un criterio de selección especial establecido por antecedentes de enfermedades previas en donantes. Por ejemplo, hepatitis C descarta la donación de hígado pero no de riñones; enfermedad renal descarta la donación de riñones pero no de hígado; infarto cardíaco descarta la donación de corazón pero no de hígado y riñones; enfermedades oculares descartan la donación de córneas, pero no de órganos.
Los órganos aptos para trasplante -riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas e intestino- provienen de las personas fallecidas en una unidad de terapia intensiva (UTI) con sostén artificial, a quienes se les certifica la muerte bajo criterios neurológicos. Si se produce el paro cardíaco, los órganos pierden viabilidad y sólo se puede ablacionar tejidos -córneas, piel, hueso o corazón para válvulas cardiacas- durante un lapso de horas.
Tratamiento del donante (si corresponde)
El tratamiento del donante se inicia a partir de la detección de signos clínicos de muerte encefálica. Consiste en el sostén artificial de las funciones del organismo con el objetivo de mantener la perfusión y la adecuada oxigenación de los órganos.
En el donante fallecido las funciones homeostáticas se van deteriorando rápidamente y evolucionan indefectiblemente a la parada cardíaca si no se toman medidas. La posibilidad del trasplante depende del efectivo tratamiento de los órganos.
Mejorar y optimizar el tratamiento del potencial donante aumenta el número y la calidad de los órganos a implantar.
Los donantes pueden ser mono o multiorgánicos según la cantidad de órganos en condiciones de ser ofrecidos para trasplante en cada operativo.
Intervención judicial (si corresponde)
La intervención judicial es imprescindible para aquellos donantes cuya causa de muerte es violenta, traumática o dudosa.
Esta instancia tiene como objetivo permitir la ablación de los órganos que no interfieran en la investigación, o negarla si perjudica el resultado de la autopsia y la correspondiente averiguación acerca de las circunstancias de la muerte.
No hay otro motivo que habilite a un magistrado a negar la autorización a la ablación, y esta decisión debe estar explícitamente justificada.
Distribución y asignación
El proceso de distribución y asignación de órganos y tejidos comienza ante la existencia de un potencial donante una vez que se han cumplido los pasos operativos de certificación de muerte y entrevista familiar y se ha determinado qué órganos son viables para ser trasplantados.
El sistema informático del INCUCAI, Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA), emite un listado de los posibles receptores en base a criterios pre-establecidos. El ordenamiento numérico de las listas de espera se establece en cada operativo de donación una vez conocidas las características biológicas y antropométricas de compatibilidad entre donante y receptor, la situación clínica y la provincia donde se procura el órgano.
En base al listado arrojado por el SINTRA, el INCUCAI o el organismo jurisdiccional comienza la distribución. Se contacta a los equipos de trasplante a cargo de los potenciales receptores para informar las características del donante: edad, sexo, causa de muerte, grupo sanguíneo, antropometría, antecedentes patológicos, estado hemodinámico y valores de laboratorio.
Con los datos disponibles, el equipo de trasplante de cada órgano evalúa si el donante es apto para el paciente que quedó primero en la lista y puede aceptarlo o rechazarlo. Si lo rechaza debe registrar el motivo en SINTRA y el órgano se ofrece al equipo del siguiente potencial receptor siguiendo el orden de prioridades. Y continúa en ese sentido hasta que sea aceptado por alguno de ellos o hasta agotar la lista.
Una vez aceptados los órganos, se acuerda la hora de ablación. Se tienen en cuenta los aspectos logísticos, ya que el donante puede estar en una provincia y los receptores con sus respectivos equipos de trasplante en provincias diferentes.
En el caso de las córneas, la distribución se realiza luego de su ablación y evaluación en el banco de tejidos. Las válvulas cardíacas, la piel y los elementos del sistema osteoarticular son ablacionados, procesados y conservados en bancos a bajas temperaturas hasta que sean requeridos por los equipos habilitados.
Los criterios generales para la distribución y asignación están regulados por resoluciones específicas para cada tipo de órgano y tejido que garantizan una asignación equitativa.
Ablación, acondicionamiento y entrega de órganos/tejidos
La ablación es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la extracción de los órganos y tejidos del cuerpo del donante. Se efectúa en el quirófano de la institución donde se haya producido la muerte. En un acto conjunto, todos los equipos de ablación intervinientes retiran los órganos y tejidos en un orden determinado y se dirigen a sus centros a realizar los implantes.
Una vez finalizada la ablación, se acondicionan los órganos y tejidos para su entrega y transporte colocándolos en recipientes de conservación a baja temperatura (4ºC) en condiciones de esterilidad y con líquidos de preservación que mantienen su viabilidad.
El tiempo de preservación hasta el trasplante se denomina tiempo de isquemia fría. Es variable y depende del órgano conservado, en general debe ser menor a 20 horas.
En cuanto a los tejidos, las córneas se conservan hasta el momento del trasplante en soluciones de preservación en frío en los bancos correspondientes, durante un tiempo óptimo inferior a los 10 días. Los huesos, válvulas cardíacas y piel son criopreservados en bancos hasta que son requeridos.
Transporte
Los órganos son trasladados a los diferentes centros donde se concreta el trasplante en cada uno de los receptores.
En el caso de riñones y córneas, personal vinculado a la procuración (sea del establecimiento o del sistema de donación de la provincia) se encarga del transporte hasta el establecimiento que realizará el trasplante o hasta el banco de ojos. En el caso de los otros órganos sólidos, son los profesionales del propio equipo de trasplante quienes los ablacionan, acondicionan y trasladan al establecimiento de trasplante donde serán utilizados.
Acondicionamiento y entrega del cuerpo del fallecido
Durante todo el proceso, se mantiene un trato digno y respetuoso del cuerpo del donante, cumpliendo con las buenas prácticas de bioseguridad. El cuerpo es entregado a la familia y/o a las autoridades judiciales si corresponde.
Finalmente, se efectúa el trasplante en un centro habilitado para tal fin. La intervención es realizada por médicos especialistas en cirugía con formación adicional en trasplante que son habilitados para llevar a cabo esta práctica por el INCUCAI o el organismo jurisdiccional de ablación e implante correspondiente a la provincia en la que se desempeñan.
El control final, fiscalización y registro del implante en el sistema informático es efectuado por el INCUCAI o el organismo provincial responsable de la coordinación del operativo.