Lea atentamente la información que te pide el formulario antes de completarlo, así nos suministrás la mayor cantidad posible de datos.

Tipo de ESAVI

Un evento adverso supuestamente atribuibles a la vacunación e inmunización (ESAVI) es un cuadro clínico que tiene lugar después de la administración de una vacuna y podría o no estar relacionado con esta.

Marcá con una cruz si sospechás un evento asociado con la vacuna o bien con la práctica vacunatoria.

Datos del paciente

Escribí los datos que conocés. Podés usar iniciales para proteger su identidad.

Peso y talla son muy necesarios en el caso de notificaciones pediátricas.

Descripción del evento adverso

Indicá los signos y síntomas del evento adverso que desencadenó la notificación, incluyendo fecha de inicio y finalización.

Aunque se trate de una reacción adversa conocida, es importante que la notifiques.

Vacuna

Escribí en primer lugar la vacuna que creés que es la responsable del evento adverso. Indicá el tipo de vacuna; la dosis; sitio de aplicación; fecha de vacunación; laboratorio y productor; número de lote y serie.

Indicá si el paciente recibió en forma concomitante otras vacunas y especificalas.

Exámenes complementarios relevantes

Indicá todos los estudios que se hayan realizado durante el episodio y la evolución del presunto ESAVI, junto con su resultado. Ejemplo: laboratorios específicos o rutinas, radiografías, ECG, EEG, etc.

Condiciones médicas relevantes

Marcá con una cruz toda condición médica previa que tenga el paciente.

Medicación concomitante

Indicá si el paciente recibió otra medicación o terapias alternativas (hierbas, venenos de serpientes, medicamentos homeopáticos, etcétera).

Resultado del ESAVI

Marque con una cruz los casilleros necesarios.

Lugar de vacunación

Marcá con una cruz el lugar físico donde fue aplicada la vacuna.

Marco de aplicación de la vacuna

Indicá con una cruz el motivo por el cual fue aplicada la vacuna.

Datos del comunicador del evento adverso (optativo)

Pueden ser solo iniciales y contar con lo indispensable para canalizar una respuesta, si fuera necesario.