Lea atentamente la información que te pide el formulario antes de completarlo, así nos suministrás la mayor cantidad posible de datos.

Tipo de evento adverso

Marcá con una cruz si sospechás un efecto adverso farmacológico, un efecto tóxico o una falta de efectividad del producto.
El efecto adverso es cualquier suceso médico nocivo y no intencionado que puede presentarse durante el tratamiento con un producto, pero que no tiene necesariamente una relación causal con este.

La falta de efectividad sucede cuando un producto no produce la respuesta terapéutica esperada de acuerdo con sus antecedentes y las condiciones del paciente. Tratá de completar el casillero de nombre comercial, fecha de vencimiento y número de lote.

Considerá la posibilidad de individuos no respondedores, cambio del producto por otro nombre comercial, falta de cumplimiento del tratamiento, deficiencia en la calidad farmacéutica del producto, etcétera.

Datos del paciente

Escribí los datos que conocés. Podés usar iniciales para proteger su identidad.

Descripción del evento adverso

Indicá los signos y síntomas del evento adverso que desencadenó la notificación, incluyendo fecha de inicio y finalización.

Aunque se trate de una reacción adversa conocida, es importante que la notifiques.

Medicamentos y/o productos vegetales

Escribí en primer lugar el producto que creés que es el responsable del evento adverso.

Indicá el nombre común y el nombre comercial; la dosis; su frecuencia y vía de administración; las fechas de comienzo y final del tratamiento; las indicaciones de uso.

En caso de productos vegetales, indicá parte usada de la planta y forma de preparación (té, infusión, etc.).

Indicá la forma de obtención del material vegetal: recolectado (obtenido de su ambiente natural) o adquirido en farmacias, herboristerías, etcétera.

Exámenes complementarios relevantes

Describí si existen exámenes complementarios de importancia que sean relevantes en el evento adverso junto con su resultado.

Condiciones médicas relevantes

Indicá la enfermedad de base y toda condición médica previa, de importancia.

Medicación concomitante

Indicá si el paciente recibió otra medicación o terapias alternativas (hierbas, venenos de serpientes, medicamentos homeopáticos, etcétera).

Resultado

Marcá con una cruz los casilleros necesarios.

Datos del comunicador del evento adverso (optativo)

Pueden ser solo iniciales y contar con lo indispensable para canalizar una respuesta, si fuera necesario.