La contribución del médico en cuanto al conocimiento de los problemas de salud de la comunidad a partir de la correcta certificación de las causas de muerte


En el último siglo se produjo un avance asombroso en la salud de las poblaciones, particularmente en las sociedades más desarrolladas. Una medida de este cambio es el avance de la edad al morir, o sea la mayor esperanza de vida; sin embargo persisten las enfermedades y las muertes prematuras prevenibles.

Las políticas de salud se deben basar, aunque sea en parte, en la evaluación de los problemas de salud. Las estadísticas de salud no son sólo los informes estadísticos de nacimiento y de defunción sino todos los datos que ayudan a describir la vida y los fenómenos que la modifican.

Suponga el lector que tiene que proponer un nuevo servicio a un sistema u organización de salud. ¿Cómo presentará la magnitud del problema de salud en el presente y en el futuro para justificar el servicio? Suponga que es el responsable de proponer una legislación destinada a prevenir daños, internaciones y muertes por abortos ¿cómo podría presentar la evidencia que muestre este problema?.

Cualquiera sea el escenario, el primer paso es medir la frecuencia de eventos de salud en la población para la que se proponen servicios, programas o políticas. Además, debería describirse la relación entre los eventos de salud y los factores que se relacionan con su ocurren-cia y distribución.

Las medidas de salud utilizadas actualmente reflejan la enfermedad y la mortalidad más que la salud. La errónea concepción que considera a la salud como la ausencia de enfermedad está reforzada por la facilidad con la que se miden estados de enfermedad en comparación con estados de salud.

Independientemente de los problemas que acarrea utilizar la mor-talidad como una aproximación a la salud, los datos de mortalidad están disponibles y se utilizan ampliamente para describir la salud de las poblaciones. Lamentablemente no hay datos suficientes sobre enfermedades, accidentes, violencias o limitaciones funcionales de la población. Sin embargo, esta situación comienza a mejorar al incorporarse fuentes de información sobre enfermedades y discapa-cidades. Es deseable que se incorpore también información obtenida a través de encuestas a población y en servicios, y de otras fuentes como la seguridad social, instituciones de educación, censos nacio-nales de población, etc..

Indicadores basados en la mortalidad

Los indicadores del estado de salud basados en la mortalidad son muy útiles y muy utilizados, aún teniendo importantes diferencias en su interpretación y aplicación.

Los más utilizados son las tasas brutas de mortalidad, la mortalidad específica para la edad y el sexo (niños, mujeres en edad reproductiva, adultos y ancianos), las tasas de mortalidad ajustadas a la edad, los años potenciales de vida perdidos y la esperanza de vida.

Las tasas brutas describen la ocurrencia de las muertes en toda la población y no son sensibles a las diferencias en la estructura de edad que tienen las distintas poblaciones.

Tabla 1: Tasas de mortalidad brutas según grupos de causas por 100.000 hab. Argentina, año 2003.

Fuente: Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Indicadores Básicos – Argentina 2005.

La comparación de mortalidad que se presenta en la tabla 1 ilustra sobre el uso de las tasas brutas de mortalidad. Por ejemplo, las muertes por causa cardiovascular son la principal causa de muerte en todas las regiones del país. Sin embargo, la mortalidad por esta causa en la región Centro es más del doble de la que tiene la Patagonia. Dado que la región Centro tiene una población con una alta proporción de gente de mayor edad estas tasas no son realmente comparables. Por ello es necesario usar métodos para corregir o ajustar el factor edad. Para esto se usan las tasas específicas para la edad y las tasas ajustadas por edad.

Las tasas de mortalidad específicas para la edad relacionan el número de muertes con el número de personas en un grupo específico de edad. Las tasas de mortalidad infantil son el ejemplo más conocido, describen el número de muertes de nacidos vivos en su primer año de vida por 1000 nacidos vivos.

Las tasas de mortalidad ajustadas por edad se utilizan para compen-sar diferentes estructuras etarias dentro de una población -por ejemplo, alta proporción de niños o de ancianos-. Se calculan aplicando tasas específicas a una población estándar -por ejemplo, la población argentina del año 2000-. Este ajuste permite compara-ciones de la mortalidad entre poblaciones que tienen diferente estructura etaria. En un escenario en el que después de algunos años aumenta la proporción de ancianos se verá que las tasas ajustadas disminuyen más rápidamente que las tasas brutas.

La esperanza de vida es el número medio de años que se espera que viva un individuo de una edad determinada -por ejemplo, al nacer o a los 45 años- si las tasas de mortalidad actuales permanecen constantes. Se usa junto con la mortalidad infantil para comparar el estado de salud entre países. Estos dos indicadores basados en la mortalidad dan idea del estado general de salud de una población. Por ejemplo, en Argentina la esperanza de vida al nacer es de 74,28 años, según INDEC “Proyecciones y Estimaciones 2000-2005”, y la mortalidad infantil es de 16,5 por mil (Minis-terio de Salud y Ambiente de la Nación. Indicadores Básicos – Argentina 2005,). En Estados Unidos estos guarismos son 77,4 años (2004) y 6,8 por mil (2001) (Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la Salud. “Situación de Salud en las Américas – Indicadores Básicos 2004”).

Años potenciales de vida perdidos (APVP) es un indicador basado en mortalidad que pone mayor peso en las muertes que ocurren a edades jóvenes. Los años de vida perdidos a una edad arbitraria -en general, 65 o 75 años- se calculan para medir el impacto relativo que tienen las diferentes causas de muerte en la sociedad. Por ejemplo, si se usan los 65 años como umbral, una muerte infantil contribuye con 65 APVP, un homicidio de un joven de 25 años contribuye con 40 APVP y un accidente de una mujer de 70 con ningún APVP.

La salud en Argentina: 1900 – 2005

En el último siglo hay varios indicadores de salud de los argentinos que han mejorado considerablemente, aún cuando hay amplia evidencia que el estado de salud podría ser mejor de lo que es. Al comienzo del siglo, alrededor del 2% de la población moría cada año. La tasa cruda de mortalidad en 1911 era de aproximadamente 1890 muertes cada 100.000 habitantes, la esperanza de vida era de 40 años y la mortalidad infantil de 120 por mil, siendo las principales causas de muerte bronconeumonía y neumonía, meningitis, viruela, bronquitis, tifoidea, tétanos, coqueluche y difteria, tuberculosis pulmonar, diarrea y enfermedades relacionadas, cardiopatías, accidentes cerebrovascula-res, neuropatías crónicas, accidentes, cáncer y enfermedades perina-tales.

Tabla 2: Indicadores de mortalidad a comienzos, mediados y fines de siglo en Argentina.

Fuente: Ministerio del Interior. Departamento Nacional de Higiene.
Oficina Demográfica “Anuario Demográfico 1911”, Buenos Aires, 1913.
Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. “Indicadores Básicos – Argentina 2005”.
Instituto Nacional de Estadística y Censos. “Proyecciones y Estimaciones 2000-2005”.

Entre 1944 y 1953, la tasa bruta había descendido a la mitad (sin ajustar por diferencias en la distribución de edad de las poblaciones), la esperanza de vida subió más de 20 años y la mortalidad infantil disminuyó un 35%. En este período las principales causas de muerte fueron enfermedades del aparato circulatorio, cáncer y otros tumores, infecciosas y parasitarias, del aparato respiratorio (sin tuberculosis), sistema nervioso y órganos de los sentidos y causas externas (accidentes, envenenamientos y violencias).

En el 2003, la tasa bruta de mortalidad fue 798 por cien mil habitantes, reflejando un descenso mucho menor que el de la primera mitad del siglo. La esperanza de vida al nacer aumentó 13 años aproximada-mente, y la mortalidad infantil tuvo un marcado descenso (aproximada-mente 80%). En este tiempo las principales causas de muerte fueron enfermedades cardiovasculares, tumores, infecciosas y causas externas.

El cambio en las principales causas de muerte fue dramático. Las enfermedades infecciosas cambiaron dejando lugar a enfermedades de la vejez y otras condiciones crónicas, aún cuando en la década del `80 comenzaron a aparecer nuevas enfermedades infecciosas (HIV) y reaparecieron otras como el cólera. El mayor número de personas mayores se traduce en un aumento de las tasas de mortalidad por cardiopatías y cáncer, en la aparición de bronquitis crónica y diabetes como importantes causas de muerte.

Debe tenerse presente que hay grandes diferencias en Argentina para todos los indicadores de condiciones de vida y salud. Las mayores desigualdades en mortalidad entre provincias y dentro de las provincias permanecen inmodificadas en las últimas décadas. Un análisis detallado de estas diferencias da idea de las desigualdades existentes considerando distintas variables.

  • En 1990-1992 la esperanza de vida al nacer era de 3,53 años mayor entre los hombres y de 3,9 años en las mujeres de la Ciudad de Buenos Aires con respecto a los de la provincia de Chaco.

  • La diferencia en la esperanza de vida al nacer entre mujeres y hombres es de 7,2 años para el mismo período señalado, lo que significa una diferencia amplia.

  • Las principales causas de años potenciales de vida perdidos (APVP) en el 2003, considerando el rango 0-70 años para varones, fueron las causas externas y para mujeres los tumores malignos.

  • La tasa de mortalidad infantil en el 2003 fue 16,5 por mil nacidos vivos. Ha mostrado una disminución sostenida en el tiempo. Aproximadamente dos tercios de las muertes infantiles se producen en los primeros 27 días de vida -muertes neonatales-. La mortalidad infantil de las jurisdicciones con mejores condiciones de vida -Región Centro- es alredrdor del 35% menor que las del NEA.

  • En el 2003, el porcentaje de nacidos vivos de madres menores de 20 años fue 13,6%, variando del 5,9% en Ciudad de Buenos Aires y 22,8% en Chaco, y 0,4% el porcentaje de nacidos vivos de madres menores de 15 años.

  • El porcentaje de población con necesidades básicas insatisfechas (NBI) fue de 17,7% en el 2001, variando entre un 7,8% en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y un 33,6% en la provincia de Formosa. El estado de salud está fuertemente asociado a la condición socioeco-nómica y al ingreso.

En las provincias con mejores condiciones de vida la mortalidad infantil y la materna son bajas y las mayores causas de muertes de adultos son las enfermedades cardiovasculares -que están dismi-nuyendo en la mayoría de los países- y el cáncer. En las provincias del NEA y del NOA, aún con peores condiciones de vida, la gente de bajos recursos tiene en la actualidad menores tasas de mortalidad que la gente de altos recursos de hace 100 años, lo que indica la importante influencia de los factores sociales, políticos, económicos y científicos sobre el estado de salud.

El análisis temporal muestra que es posible que se produzcan reducciones importantes en la mortalidad en relativamente poco tiempo. Las mejoras de salud observadas en los últimos 50 años no recayeron en forma igualitaria en los distintos subgrupos de la población. De hecho, las diferencias relativas entre jurisdicciones parecen estar aumentando y se deben a diferencias en la morta-lidad prematura; además una gran parte de las variaciones regio-nales de mortalidad se deben a las enfermedades infecciosas, las que son rápidamente prevenibles.

Las causas no transmisibles constituyen un problema cuya mejo-ría requiere de grandes esfuerzos futuros. Estas causas requieren estrategias más complejas que la prevención de las infecciones.

La importancia de la correcta certificación de la causa de muerte en el Informe Estadístico de Defunción

Se ha sugerido que la diferencia entre la verdadera frecuencia (V) de una enfermedad y la que reflejan los informes estadísticos de defunción (D) se puede estimar con una fórmula: D = V – A – U – G + F. En esta fórmula, el grupo F son pacientes con diagnóstico falso positivo, y los falsos negativos están en las categorías A, U y G. El grupo A son los que no recibieron atención médica; el grupo U fueron examinados pero no se sospechó la existencia de la enfermedad; y el grupo G tuvo resultados negativos en los exámenes complementarios. Los cambios en la tecnología y en la atención médica pueden producir cambios en A, U, G y F lo que producirá sustanciales modificaciones de D, aún cuando V permanezca inalterado (Feinstein A., Clinical Epidemiology, W.B.Saunders, pp. 586, 1985). Debe tener-se presente que algunos médicos no registran con precisión las causas de muerte, lo que resta utilidad a la información. Los cambios en las frecuencias de causas de muerte también pueden atribuirse a cambios en los nombres y en los conceptos de las enfermedades, en los agrupamientos utilizados por las organizaciones de salud para categorizar la importancia de las enfermedades registradas en el Informe de Defunción, y las modificaciones en las categorías estable-cidas en la Clasificación Internacional de Enfermedades en las sucesivas revisiones.

Los diagnósticos que figuran en los Informes Estadísticos de Defunción presentan algunos problemas: hay diferencias de criterios entre los médicos para establecer diagnósticos, hay diferencias en el acceso a la tecnología diagnóstica, no hay un criterio estándar entre los médicos para decir cual es la causa de la muerte, no hay una adecuada instrucción a los médicos para completar el Informe Estadístico de Defunción, y varios otros problemas no relacionados con la función del médico en el llenado.

Al completar el Informe Estadístico de Defunción al médico se le pide que tome dos tipos de decisiones sobre la causa. La primera es sobre la cadena causal que lleva a la muerte, -causa final, inmediata o directa y las causas antecedentes-, especificando en último lugar la causa que inició la cadena de eventos -causa antecedente originaria-. La segunda decisión se refiere al registro de otras entidades que hubieran contribuído al proceso, pero no relacionadas con la causa directa de la muerte -causas contribuyentes-. Como consecuencia de los problemas en la toma de estas decisiones se producen, en parte, los problemas en la información resultante. Los médicos deben esmerarse en el llenado del Informe Estadístico de Defunción para mejorar la confiabilidad de los datos. Su colaboración es importante también para completar los datos, en los casos de muerte de menores de un año, sobre peso al nacer, edad gestacional, edad de la madre, paridad, etc.

Con la creciente disponibilidad de datos sobre el estado de salud así como sobre los factores determinantes y condicionantes, ha aume-ntado la posibilidad de hacer intervenciones y una política más racional.

Dr. Jorge Conde Vinacur: Médico tocoginecólogo. Magister en Epidemiología. Especialista en Salud Pública.