Etapa prequirúrgica

En los casos en que sea posible, se debe informar al paciente y a su familia las características de la cirugía, sobre la futura incapacidad, y la rehabilitación, esto disminuye el temor y contribuye al vínculo, medico rehabilitador-paciente-familia. Además si los tiempos dan, se debe realizar una evaluación de los rangos articulares y la fuerza muscular; iniciar apoyo psicológico; potenciación de miembros restantes, potenciación de músculos abdominales, y conservación de rangos articulares. Además debe ser evaluada la función cardiorrespiratoria.

Características del muñón

• Nivel adecuado.
• Muñón estable (balance muscular de grupos de función antagónica) Conservar buen balance articular de las articulaciones proximales al muñón adecuada fuerza muscular.
• Buen estado de la piel, adecuada sensibilidad.
• Cicatriz en buena ubicación, y en buen estado con ausencia de neuromas superficiales y dolorosos.
• Biselado correcto de los segmentos óseos distales.
• Ausencia de edemas y buena circulación.

Etapa posquirúrgica

Los objetivos en esta etapa serán disminuir el dolor y el edema, para ello se utiliza el vendaje del muñón, que disminuye el edema causado por traumatismo quirúrgico, reposo y pérdida de tono de la musculatura del muñón. Se pueden usar 3 métodos:

1. la clásica venda elástica, con una buena técnica y uso permanente, renovar el vendaje al menos 2 veces por día, mientras se retira se cura la herida con agua y jabón y se seca bien, y se observa el estado de la piel, para evitar lesiones sobre agregadas;
2. calcetas elásticas, son de fácil colocación pero con menor presión y por eso se afloja frecuentemente; y
3. vendaje rígido de yeso, se reserva para pacientes internados en unidades con control médico y de enfermería permanente, ya que origina muchas complicaciones, sobre todo en ancianos, DBT, y vasculares.

Se deben continuar los cuidados posturales que se orientan a evitar rigideces en flexión de la cadera del lado amputado; ya que el paciente generalmente coloca el muñón en flexión y abducción, por comodidad. Se indica alternar los decúbitos en prono y en supino, evitar largos periodos en sedestación, si debe permanecer sentado, en el caso de amputación bajo rodilla, se coloca una tabla que mantenga el muñón con la rodilla en extensión, y se prohíbe el uso de almohadillas debajo del muñón. El retiro de puntos sé realiza entre los 10 a 15 días, y según el estado de cicatrización se puede retirar un punto por medio. Se estimulara la movilidad proximal del muñón.

Complicaciones directas de la cirugía

• Infección: muy frecuente, sobre todo en pacientes con vasculopatía periférica + DBT. Hematoma: su aparición retrasa la curación, y aumenta la posibilidad de infección.
• Necrosis: si aparece solo en los bordes de la herida puede tratarse con medidas conservadoras, si es más extensa puede requerir revisión.
• Retracciones: se evitan con correcto posicionamiento, y movilizaciones.
• Neuromas: se forman en el extremo de un nervio seccionado, cuando éste queda fijado al tejido cicatrizal, su tracción origina dolor. Se evita si se tracciona firmemente antes de cortar el nervio, durante la cirugía, y se corta lo más proximal posible. Se deben evitar roces y presiones en ese lugar. Puede llevar a una resección quirúrgica.
• Sensación o dolor fantasma: en una amputación adquirida puede aparecer una sensación, que se define como una percepción de la parte amputada “sensación fantasma”; pero si existe algún sentimiento desagradable o dolor se conoce como “dolor fantasma”: Generalmente ocurre después de la cirugía y presenta diferentes características como: calambre, compresión, toques, quemaduras, dolor lancinante, cosquilleo del miembro, sensación de pinchazos y alteración de la temperatura. El origen y el tratamiento del dolor fantasma se han estudiado extensamente sin poder aun ser explicados. Los tratamientos incluyen: vendajes firmes, radiación ultravioleta, baños de parafina; dentro de lo farmacológico: antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos (carbamacepina, gabapentin), analgésicos no tradicionales. Hasta la aplicación de anestésicos locales. Tratamiento psicológico.

Etapa preprotésica

A partir de las 2-3 semanas posteriores a la cirugía, se continua con las pautas de la etapa anterior, a lo que se agrega potenciación del muñón, mayor independencia en las AVD (actividades de la vida diaria), confección de un molde de yeso o encaje rígido renovable “PILON” (a medida que decrece el tamaño del muñón); Potenciación de miembros conservados y el tronco; bipedestación y marcha en paralelas y marcha con bastones dentro de paralelas. Con respecto al pilón, éste es de rápida construcción y de fácil adaptación, brinda rápida independencia y un buen desarrollo muscular del muñón, disminuyendo las contracturas en flexión y acelera la destreza y rapidez de la marcha. Sus desventajas son: no es estético.

En amputados bilaterales sobre todo en ancianos los pilones suelen hacerse bajos, esto permite un buen control de los muñones y la fácil conservación del equilibrio.

Kessler en 1950 desarrollo 4 etapas de ejercicios a realizar por los amputados:

• Aprender a colocarse bien la prótesis.
• Ejercicios de equilibrio entre paralelas, delante del espejo. Lateralizar el apoyo sobre el lado indemne y luego sobre la prótesis (con apoyo de las manos). Mantener el equilibrio mientras se desplaza el pie en diferentes direcciones a la vez que se suprime la ayuda de las manos.
• Practicas de marcha sobre diferentes superficies (marcha en zigzag, lateral, sobre huellas). Marcha con braceo, marcha con obstáculos. Elevación y descenso de escaleras.
• Libertad para marchas y deportes espontáneos.

En amputados bilaterales además de lo anterior se debe practicar:

• Máximo desarrollo de la destreza en sentado.
• Intensificación de los ejercicios de equilibrio sobre las prótesis antes de intentar cualquier tipo de marcha. Utilización y destreza en el manejo de bastones.
• Mayor tiempo de adiestramiento de la marcha en paralelas.

Velar especialmente por actividades como: recoger objetos del suelo, permanencia en bipedestación y sentado. Sentarse y levantarse. Adiestramiento de vueltas, elevación y descenso de escaleras, y braceo. Con respecto al costo metabólico del empleo de prótesis en amputados, diferentes estudios han reflejado que a medida que el nivel de la amputación asciende, el costo de oxigeno se incrementa y la eficiencia de la marcha disminuye. Una persona con una amputación transfemoral camina generalmente más lento que antes, pero gasta más energía en un lapso de tiempo más largo porque le toma un esfuerzo más grande caminar con una amputación en el muslo.

Etapa protésica

Abarca la prescripción protésica, la adaptación y el entrenamiento. La prescripción, el control inicial y el control final son pasos que requieren una participación de todo el equipo tratante.

La prescripción de una prótesis debe ser adecuada a cada paciente, valorando características físicas (edad, sexo, estado salud previa, peso, características del muñón, etc.), intelectuales (tareas que realizaba hasta el momento, profesión u ocupación), y sociales (situación económica, apoyo familiar, lugar de residencia, etc.).

La adaptación protésica realizada por el fisioterapeuta sobre todo los primeros días, posteriormente se le enseñara la técnica de colocación al paciente y a algún familiar, para que lo realicen en su hogar.

El entrenamiento (premarcha) el paciente debe aprender a familiarizarse con la prótesis colocada, a nuevas sensaciones, a controlar apoyos y movimientos del muñón; y a controlar el equilibrio. Se trabaja dentro de paralelas, en bipedestación, comenzando con descargas de peso en ambos miembros inferiores, balanceos anteroposteriores y laterales. Debe aprender a controlar el mecanismo de rodilla y tobillo. Suele trabajarse frente a un espejo. La marcha en paralelas se practicara hasta dominar la técnica dentro de paralelas, una vez aprendida se ejercitara con 2 bastones o con un bastón y un lado de la paralela.

Observando diferentes aspectos de la marcha: la longitud de los pasos de ambos miembros inferiores, deben guardar igual distancia.; se debe evitar la inclinación del tronco hacia delante y la mirada al suelo, del paciente, y evitar la abducción de la prótesis.

La marcha fuera de paralelas: una vez lograda una marcha segura y estable se podrá salir con la ayuda técnica de un andador terapéutico o 2 bastones, mas la custodia del terapeuta; para darle confianza y auxilio en caso de pérdida de equilibrio o caída. El entrenamiento en A.V.D se instruirá para levantarse y sentarse de una silla, subir y bajar escaleras, recoger objetos del suelo y sortear obstáculos; caídas e incorporaciones se practican en casos apropiados. Este entrenamiento debe realizarse durante más tiempo si es un amputado bilateral.

Si por cualquier motivo no puede usar la prótesis debe permanecer vendado hasta que pueda hacerlo nuevamente.