Medicina prepaga
La ley establece las obligaciones mínimas que tienen que cumplir las prepagas y cuáles son los organismos que intervienen en caso de incumplimiento.
Salud
En esta página
- Empresas de medicina prepaga
- Control
- Obligaciones
- Planes parciales
- Enfermedades preexistentes
- Edad
- Grupo familiar
- Baja
- Fin del contrato
- Texto completo de la norma
Empresas de medicina prepaga
¿Quiénes deben cumplir esta ley?
- Las Empresas de medicina prepaga.
- Las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones que dan prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud.
- Las obras sociales que tienen planes de salud de adhesión voluntaria que superan o complementan sus servicios médicos.
¿Cuáles son las empresas de medicina prepaga?
Las empresas de medicina prepaga son las que dan atención médica a sus socios, cobrándoles una cuota.
Control
¿Quién controla a las empresas de medicina prepaga?
El Ministerio de Salud de la Nación, a través de la Superintendencia de Servicios de Salud.
Obligaciones
¿Cuáles son las obligaciones mínimas que deben cumplir las empresas de medicina prepaga?
Deben cubrir las prestaciones previstas en el Programa Médico Obligatorio y en la Ley de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad.
¿A partir de qué momento tengo derecho a las prestaciones médicas?
Desde que firmás el contrato tenés derecho a recibir todas las prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio. No pueden imponerte tiempos de espera o los llamados períodos de carencia para darte esas prestaciones incluidas en el Programa Médico Obligatorio.
El tiempo de espera o período de carencia nunca puede ser mayor a 12 meses corridos desde que firmás el contrato.
¿Qué es el Programa Médico Obligatorio?
Son las prestaciones que toda empresa debe cubrir en cualquiera de sus planes. Podés consultar el PMO en la Superintendencia de Servicios de Salud.
¿Pueden fijar tiempo de carencia para prestaciones que no están en el Programa Médico Obligatorio?
Sí. El contrato debe indicar a qué prestaciones no podés acceder y por cuanto tiempo.
El plazo de carencia nunca puede ser mayor a 12 meses desde la firma del contrato.
Si la prestación empieza a formar parte del Programa Médico Obligatorio, queda sin efecto el plazo de carencia y la empresa de medicina prepaga debe cubrir esa prestación.
¿Qué pasa si el médico con el que me estaba tratando no está más en la cartilla de mi prepaga?
Tenés derecho a que te siga atendiendo el mismo médico hasta que te den el alta.
¿Tengo derecho a que me atiendan en situaciones de emergencia?
Sí. Tenés derecho a recibir las prestaciones de emergencia y de urgencia que necesites. Tenes este derecho aunque este en duda si la atención que necesitas está dentro del plan que contrataste.
¿Cuáles son situaciones de urgencia y cuales situaciones de emergencia?
Las situaciones de urgencia son, por ejemplo, accidentes personales o complicaciones en el embarazo.
Las situaciones de emergencia son en la que está en riesgo tu vida o hay posibilidades de que tengas lesiones irreparables si no recibís atención médica inmediata.
Planes parciales
¿Las empresas de medicina prepaga pueden ofrecer planes con coberturas limitadas?
Sí. Pueden ofrecer esos planes en los siguientes casos:
-
Cuando exclusivamente prestan servicios odontológicos;
-
Cuando ofrecen servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;
-
Cuando desarrollan su actividad en una única y determinada localidad y tienen menos de 5 mil usuarios.
¿Qué requisitos deben cumplir las empresas que ofrecen planes parciales?
Deben explicar claramente las prestaciones cubiertas y las que quedan fuera de la cobertura.
Los aportes de la Seguridad Social no se pueden aplicar al pago de la cuota de un plan de cobertura parcial.
Enfermedades preexistentes
¿Está bien que me pidan que complete una declaración jurada sobre mi estado de salud antes de firmar el contrato?
Sí. En esa declaración jurada informás sobre tu historia médica, respondiendo con sinceridad todas las preguntas.
Si en algún momento se descubre que diste un dato falso, la empresa puede dar por terminado el contrato.
¿Qué pasa si tengo una enfermedad al momento de afiliarme?
Tenés que informarlo al hacer la declaración jurada, pero no pueden rechazar tu afiliación por esa enfermedad.
Pueden cobrarte una cuota mayor, que debe estar autorizada por la Superintendencia de Servicios de Salud. También deben indicarte el plazo durante el cual te cobrarán esa cuota mayor.
¿Qué pasa si la enfermedad que tengo al momento de afiliarme es de alto costo o es una enfermedad crónica?
Te pueden cobrar una cuota mayor. La Superintendencia de Servicios de Salud debe autorizar el monto y el plazo de duración de esa cuota mayor.
Edad
Si quiero asociarme a una prepaga y tengo 65 años o más ¿pueden rechazarme por mi edad?
No. No pueden rechazarte por tu edad. Si tenés más de 65 años pueden cobrarte una cuota mayor, de acuerdo con las pautas de la Superintendencia de Servicios de Salud.
¿Cuánto más pueden cobrarme por mi edad?
Hasta 3 veces el monto de la cuota que le cobran a las personas más jóvenes. El cambio de cuota por edad debe estar previsto en el contrato de afiliación.
Soy socio de una prepaga y cumplí 65 años ¿pueden aumentarme la cuota por mi edad?
Si tenés una antiguedad de 10 o más años en esa prepaga no pueden aumentarte la cuota cuando cumplís 65 años.
La antigüedad de 10 años debe ser continua en la misma entidad.
Conservás tu antiguedad aunque cambies de plan o de modalidad de contratación dentro de una misma empresa de medicina prepaga.
Grupo familiar
¿Quiénes integran el grupo familiar?
El grupo familiar esta integrado por:
- El cónyuge del afiliado titular.
- hijas e hijos solteros hasta los 21 años, no emancipados.
- hijas e hijos solteros mayores 21 años y hasta los 25 años que estén a cargo del titular que cursen estudios regulares.
- hijas e hijos incapacitados y a cargo del titular, mayores de 21 años.
- hijas e hijos del cónyuge.
- Los menores bajo guarda y tutela del titular.
- La persona que conviva con el titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos e hijas.
¿Qué pasa si fallece el titular?
Si el afiliado titular fallece la empresa de medicina prepaga debe garantizar sin costo alguno a los integrantes del grupo familiar la cobertura del Programa Médico Obligatorio durante un período de 2 meses contados desde el fallecimiento.
Pasados esos dos meses, cualquier miembro del grupo familiar puede optar por continuar como titular del plan.
Baja
¿Puedo darme de baja?
Sí. En cualquier momento podes dejar sin efecto el contrato.
Debes notificar la decisión con 30 días de anticipación.
Este derecho puede ser ejercido solamente una vez por año y no pueden imponerte ninguna pena ni cobrarte nada por darte de baja.
¿Tengo que pagar lo adeudado para darme de baja?
No. No pueden exigirte el pago de las sumas adeudadas para darte de baja.
Fin del contrato
Las empresas de medicina prepaga ¿pueden dejar sin efecto el contrato?
Sí, pero solo:
- Por falta de pago de 3 cuotas íntegras y consecutivas. Pero para poder dejar sin efecto el contrato, antes tienen que intimarte para que pagues. Recién en ese momento, si no pagas, pueden dar por terminado tu contrato.
- Por falsedad de la declaración jurada.
¿Qué pasa cuando dejo de trabajar en la empresa que me da la prepaga?
Tienen que mantener tu plan durante 60 días contados desde el fin de tu relación laboral. Dentro de este plazo debés decidir si querés continuar con tu plan.