Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica

Inspección de empresas fabricantes y/o importadoras de productos médicos. Requisitos de información y documentación a aportar por el administrado.

Bs. As., 10/3/2006

VISTO las Disposiciones ANMAT Nº 194/99 y 2319/02 (T.O. 2004) y el Expediente Nº 1-47-1280/06-4 del registro de esta ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA ;y

CONSIDERANDO:

Que por Disposición ANMAT Nº 194/99 se estableció un Régimen de Inspecciones para Fabricantes o Importadores de Productos Médicos.

Que por Disposición ANMAT Nº 2319/02 (T.O. 2004) se incorporó al ordenamiento jurídico nacional la Resolución GMC Nº 21/98 por la que se aprobó el 'Reglamento Técnico relativo a la Autorización de Funcionamiento de Empresa Fabricante y/o Importadora de Productos Médicos'.

Que se hace necesario contar con conceptos unívocos respecto de algunos de los recaudos contenidos en las normas que rigen la inspección de empresas fabricantes y/o importadoras de productos médicos.

Que con el fin de dotar a los procedimientos de mayor predictibilidad y transparencia se hace necesario establecer los requisitos de información y la documentación a aportar por el administrado.

Que la Dirección de Tecnología Médica y la Dirección de Asuntos Jurídicos han tomado la intervención de su competencia.

Que se actúa en virtud de las facultades conferidas por el Decreto Nº 1490/92 y por el Decreto Nº 197/02.

Por ello;

EL INTERVENTOR DE LA ADMINISTRACION NACIONAL DE MEDICAMENTOS, ALIMENTOS Y TECNOLOGIA MEDICA

DISPONE:

Artículo 1º — Apruébanse los formularios para la iniciación de los trámites tipificados, que figuran como Anexo I de la presente Disposición y forman parte integrante de la misma. La información volcada en estos formularios tendrá el carácter de declaración jurada.

Art. 2º — La presente entrará en vigencia a los cinco días corridos, computados desde el siguiente al de su publicación oficial.

Art. 3º — Regístrese; comuníquese a CACID, CADIE, CADIEM, CADIME, CAEHFA, CAEME, CAPA, CAPEMVeL, CAPGEN, CAPRODI, CAPROFAC, CAREIDIM, CIGVA, CILFA, COOPERALA, FAIC y UAPE. Dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial para su publicación. Dése copia a la Dirección de Tecnología Médica y a la Dirección de Planificación y Relaciones Institucionales. Cumplido, archívese (PERMANENTE). — Manuel R. Limeres.

ANEXO I de la Disposición Nº 1627

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección Inicial

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección Inicial

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección Inicial

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección Inicial

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección Inicial

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección Inicial

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección Inicial

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección Inicial

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

..............................................................................................................................

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Responsable Legal Firma y Sello

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

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CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

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E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

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E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)}

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

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Teléfono:

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E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

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E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

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1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

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E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

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E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

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1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

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CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

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4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

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1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

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CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

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4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

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E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las BuenasPrácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

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1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

1. IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

1.a. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:

1.b. DOMICILIO LEGAL COMPLETO, TELEFONO, FAX e E – MAIL

Dirección completa:

Teléfono:

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E-mail:

CUIT:

2. ACTIVIDADES QUE REALIZARA CON PRODUCTOS MEDICOS:

IMPORTACION. RUBRO:

3. IDENTIFICACION DEL/ DE LOS ESTABLECIMIENTO/S DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

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E-mail:

4. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDO Y NOMBRE

TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

5. IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE TECNICO:

5.a. APELLIDO Y NOMBRE:

5.b. TITULO PROFESIONAL:

5.c. TIPO Y Nº DE MATRICULA:

5.d. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO: DNI/LE/LC:

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

6.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Modificación

7.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

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La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S

INVOLUCRADO/S:

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- TIPO DE INSPECCION:

Reinspección

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

 

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S

INVOLUCRADO/S:

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- TIPO DE INSPECCION:

Reinspección

 

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

IMPORTACION. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S

INVOLUCRADO/S:

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- TIPO DE INSPECCION:

Reinspección

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S

INVOLUCRADO/S:

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- TIPO DE INSPECCION:

Reinspección

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

IMPORTACION. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S

INVOLUCRADO/S:

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- TIPO DE INSPECCION:

Reinspección

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL:

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Dirección completa:

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CUIT:

2.- TIPO DE INSPECCION:

Reinspección

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

IMPORTACION. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL:

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INVOLUCRADO/S:

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

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1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

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Dirección completa:

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Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

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2.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

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Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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Reinspección

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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2.- TIPO DE INSPECCION:

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3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

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5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

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3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

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5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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2.- TIPO DE INSPECCION:

Reinspección

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

IMPORTACION. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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2.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

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2.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

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Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S

INVOLUCRADO/S:

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

La Empresa solicita la inspección de su establecimiento para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA Y DE EL/LOS ESTABLECIMIENTO/S

INVOLUCRADO/S:

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- TIPO DE INSPECCION:

Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

3.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA:

4.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

5.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

País:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X):

• Inspección Inicial

• Reinspección

4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:

5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

País:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X):

• Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

• Inspección por Modificación

4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:

5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

País:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X):

• Inspección Inicial

• Reinspección

4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:

5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:

RAZON SOCIAL:

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Dirección completa:

País:

Teléfono:

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E-mail:

3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X):

• Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

• Inspección por Modificación

4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:

5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

País:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X):

• Inspección Inicial

• Reinspección

4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:

5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

País:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X):

• Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

• Inspección por Modificación

4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:

5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

País:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X):

• Inspección Inicial

• Reinspección

4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:

5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

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LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

Responsable Legal Firma y Sello

Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

(INDIQUE SI/NO O NC-NO CORRESPONDE)

La Empresa Importadora establecida en la República Argentina, solicita la inspección de un establecimiento extranjero para la verificación del cumplimiento de las Buenas Prácticas de Fabricación, declarando que los datos informados a continuación son verdaderos:

1.- IDENTIFICACION DE LA EMPRESA IMPORTADORA SOLICITANTE:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

CUIT:

2.- IDENTIFICACION DEL/LOS ESTABLECIMIENTO/S EXTRANJERO/S INVOLUCRADO/S:

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO COMPLETO DE LA SEDE DE LA EMPRESA

Dirección completa:

País:

Teléfono:

Fax:

E-mail:

3.- TIPO DE INSPECCION (marque con una X):

• Inspección por Incorporación de Nuevo Producto

• Inspección por Modificación

4.- NUMERO DE LEGAJO DE LA EMPRESA IMPORTADORA:

5.- ACTIVIDADES REALIZADAS POR LA EMPRESA, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD:

FABRICACION. SI/NO. RUBRO:

IMPORTACION. SI/NO. RUBRO:

6.- NOMBRE TECNICO Y CLASE DE RIESGO DE PRODUCTOS CON LOS QUE LA EMPRESA REALIZA ACTIVIDADES RELACIONADAS CON LA FABRICACION Y/O IMPORTACION, MOTIVO DE ESTA SOLICITUD.

...............................................................................................................................

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LOS DATOS CONSIGNADOS TIENEN CARACTER DE DECLARACION JURADA

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Responsable Técnico Firma y Sello

LISTA DE VERIFICACION DE REQUERIMIENTOS DOCUMENTALES

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