Presidencia de la Nación

Recomendaciones de Seguridad Operacional: lecciones aprendidas

Reseñaremos algunas de las RSO más relevantes de los últimos informes.


El sistema aeronáutico cuenta con mecanismos de mejora constante que hacen de éste el modo de transporte más seguro. Las recomendaciones de seguridad operacional (RSO), derivadas de las investigaciones de accidentes forman parte central de ese mecanismo. Durante 2015 la JIAAC emitió más de 280 RSO de distinto tipo.

Caso 1 . Accidente de avión SAAB 340 A – 18/05/2011

Matrícula: LV-CEJ

Lugar: Paraje en proximidad a Los Menucos – Pcia. Río Negro

Propietario: Operador privado

Reseña: Durante un vuelo comercial doméstico de pasajeros, en la fase de crucero, se produjo la pérdida de control de la aeronave e impacto no controlado contra el terreno, por formación severa de hielo, debido a una combinación de factores. La aeronave se precipitó a tierra e impactó contra el terreno, con posterior incendio. Todos los ocupantes de la aeronave fallecieron y la misma resultó destruida.

N° de expediente 096/11 (Para acceder al IF completo hacer click aquí

Existen muchos antecedentes de accidentes con características similares ocurridas a la aeronave LV–CEJ, en donde uno de los factores contribuyentes coincidentes es: “Identificación tardía o nula de la degradación de las características de vuelo y de la progresión a una condición aerodinámica de pérdida de sustentación total”.

Tal como señala el IF en sus fundamentos, las investigaciones han puesto en evidencia que la pérdida de control, en dichos casos, condujeron a la aeronave a la adopción de actitudes anormales que en la mayoría de los casos no fueron recuperadas; para este tipo de eventos se requiere habilidad especial de pilotaje y métodos específicos, especialmente en condiciones IMC.

Este fenómeno, en la mayoría de los casos, se agrava en condiciones de formación de hielo, ya que el comportamiento de la aeronave no es predictible y permanece fuera de la envolvente de certificación. Además, los sistemas de advertencia (Stall Warning) y prevención de la pérdida natural de la aeronave (Stick Pusher), no siempre son bien comprendidos en sus características de funcionamiento y performances de certificación. Lo mismo ocurre con la lógica de funcionamiento de los sistemas automáticos de control del avión (Autopilot – Auto throttle) y el dominio de su empleo en situaciones marginales.

El automatismo de la nueva generación de aeronaves hace que las tripulaciones pierdan el contacto regular con las cualidades de vuelo de la misma, aún en sesiones de simulador; esto se profundiza en los pilotos menos experimentados que actualmente tienen una abrupta transición desde aeronaves ligeras.

Algunas aeronaves presentan características de pérdida de sustentación particulares, que pueden sorprender aún a pilotos de experiencia (Ej. Pitch up, rolidos con velocidades angulares elevadas, escapes en guiñadas, etc.) – Las fuentes de información del fabricante, a disposición del usuario, no siempre son completas ya que en los procesos de certificación no son exigibles más allá de lo especificado por las normas de aplicación.

El propósito del informe fue impulsar la generación de un “nuevo concepto de instrucción y calificacion” de las tripulaciones, no contempladas en su totalidad en las normas actuales, referente a reconocimiento y recuperación de pérdidas de sustentación y de actitudes anormales a ser consideradas integralmente con los sistemas de advertencia, protección y automatización del avión; a través de recomendaciones a las Autoridades Aeronáuticas, Fabricantes de Aeronaves, Empresas Aéreas y Centros de Instrucción y Entrenamiento en Simulador con el objeto de contribuir a la Seguridad Operacional en el Transporte Aéreo.

Recomendaciones a ANAC – Dirección Nacional de Seguridad Operacional (DNSO):

-Modificar los requisitos de cumplimiento de instrucción y calificación de las tripulaciones, relacionados con las aéreas de operación de maniobras de vuelo con gran ángulo de ataque y actitudes anormales.

-Considerar como ítems obligatorios en la instrucción y en las inspecciones de habilitación (en simulador de vuelo) según la aeronave, las siguientes maniobras:

oReconocimiento de la Aproximación a la condición de pérdida de sustentación, y modo de evitar la misma.

oReconocimiento y recuperación de una condición de pérdida de sustentación aerodinámica total o de una indicación artificial de pérdida de sustentación

oPrácticas de recuperaciones de actitudes anormales típicas.

Recomendaciones a la Dirección de Licencias al Personal – Dpto. Control Educativo

– Incorporar en los requisitos de los centros de capacitación de los explotadores aéreos, que los cursos teóricos sean impartidos (o supervisados) por profesionales con experiencia en el área.

– Incrementar la calidad de la instrucción de las tripulaciones, estableciendo un programa de talleres de capacitación inicial y recurrente para los Instructores de los operadores aerocomerciales, donde se impartan temas técnicos y didácticos, con enfoque y aplicación directa a la seguridad operacional.
Recomendaciones a los explotadores aéreos:

-Modificar sus programas de instrucción (teórica y práctica), de manera tal que en los cursos iniciales, de promoción y periódicos, se incluyan con carácter de obligatoriedad las siguientes maniobras:

oReconocimiento de la aproximación a la condición de pérdida de sustentación y modo de evitar la misma (actuación de stick Shaker y Warning light o Claker) en distintas configuraciones.

oReconocimiento y recuperación de una condición de indicación artificial de pérdida de sustentación (actuación de Stick Pusher y Push light) en configuración limpia

oReconocimiento y recuperación de una condición de pérdida de sustentación aerodinámica total, para las aeronaves que no poseen sistemas como el Stick Pusher, en configuración limpia.

oPrácticas de recuperaciones de actitudes anormales típicas, desarrolladas de tal manera que el piloto no solo efectúe la maniobra, si no que se familiarice con la interpretación de los instrumentos, control de la aeronave y el método para la recuperación más eficaz.

oEn todos los casos anteriores se deberá demostrar, además, el comportamiento de la aeronave con los sistemas automáticos de control de vuelo y motor, e incluir los procedimientos anormales y de emergencia en casos de fallas de los sistemas.

Recomendaciones Al Operador – Área Operativa / Seguridad Operacional

Con el objetivo de incrementar el nivel de seguridad de la operaciones, se recomienda incluir en el programa SMS de la Empresa, al engelamiento severo como un peligro especifico, a los efectos de generar las defensas (Tecnológicas, normas y procedimientos, Capacitación), como medidas de mitigación del riesgo.

Se recomienda la utilización del Manual de Vuelo original de la aeronave, evitando el uso de versiones adaptadas que no contengan la totalidad de la información requerida

Por otra parte a la Fuerza Aérea Argentina – Dirección General de Control de Tránsito Aéreo se le recomendó que con el objetivo de establecer una red de comunicaciones aeronáuticas eficientes, se implemente un sistema que asegure las comunicaciones de tránsito aeronáutico en ambos sentidos en aquellas zonas donde la misma es deficiente.

Recomendaciones al fabricante

Se recomendó que contemple la posibilidad de elaborar Boletines de Seguridad Especiales con los hallazgos de la presente investigación y de los tres casos similares de incidentes antes sucedidos. Además, que evalúe la posibilidad de recomendar a los diseñadores de software y hardware de simuladores de vuelo, incluir la simulación en distintas condiciones de formación de hielo (de forma generalizada, perturbando las condiciones aerodinámicas, bloqueando superficies de control, variando la actitud de vuelo por desplazamiento del CG, etc.), a los efectos de brindar un mejor entrenamiento y capacitación ante el reconocimiento de esa situación en vuelo y las técnicas empleadas ante dicha situación.

Con el objetivo de incrementar las defensas tecnológicas de la aeronave, se recomienda que evalúe la posibilidad de incorporar un sistema de alerta que al seleccionar el sistema de anti ice – inhiba el modo climb en el piloto automático.

Recomendaciones al Servicio Meteorológico Nacional

Se recomendó que contemple la posibilidad de ampliar los horarios de servicio de las oficinas meteorológicas de aeródromos, con el objetivo de cubrir toda la franja horaria de operaciones de los mismos aeródromos, brindando información actualizada que contribuya eficazmente a la Seguridad Operacional.

Recomendaciones a la Dirección de Control de Tránsito Aéreo de la Fuerza Aérea Argentina

Con el objetivo de establecer una red de comunicaciones aeronáuticas eficientes, se recomienda la implementación un sistema que asegure las comunicaciones de tránsito aeronáutico en ambos sentidos en aquellas zonas donde la misma es deficiente. Asimismo, se recomienda evaluar la conveniencia de establecer, implementar y mantener una red de comunicaciones VHF efectivas con cobertura nacional permanente.

Para poder establecer lineamientos claros sobre los requerimientos de equipos de comunicación a bordo, se recomienda la realización de un estudio apropiado sobre las comunicaciones de tránsito aeronáutico, a los fines de determinar la necesidad de que las aeronaves estén equipadas con un equipo de comunicación en frecuencia HF.


Descargas

Scroll hacia arriba