Ingreso Tarifa Comunitaria ERAS

(Los datos consignados en la presente solicitud revisten carácter de declaración jurada)

Nombre de la institución *

Domicilio *

Municipio *

Correo electrónico institucional *

Teléfono institucional *

Nombre de la autoridad o representante *

Cargo *

DNI *

Teléfono del representante *

Correo electrónico de la autoridad *

Cuenta de servicios *

Titular de la factura *

Punto de suministro

Titular de la Unidad Funcional

¿El servicio es medido? *

Actividades gratuitas y abiertas de la institución *

Tipo de organización *

Año de cierre del último balance (2018 en adelante) *

Total de ingresos al cierre del ejercicio *

Adjuntar último balance *

Adjuntar acta de autoridades/comisión directiva *

Adjuntar reconocimiento legal *

Adjuntar estatuto *

Adjuntar factura de servicio *

Presidencia de la Nación