Formulario Solicitud Control para Eventos

Nombre y apellido del/la solicitante *

Teléfono de contacto del/la solicitante *

Mail de contacto del/la solicitante *

Nombre del Evento *

Lugar del evento (Dirección y Ciudad) *

Características del espacio donde se realizará el evento *

Nivel de la Competencia *

Forma parte del calendario Oficial de la Federación Nacional *

Fecha de inicio de la competencia *

Día

Mes

Año

Fecha de finalización de la competencia *

Día

Mes

Año

Cantidad de participantes y categorías *

Fases de la competencia *

Cantidad Muestras solicitadas sangre *

Análisis correspondientes de sangre (hGHormona crecimiento, Transfusión, HBOC, Marcadores de hGH, ERAs, IGF-1 análogos, Insulina, especificar otro o NINGUNO) *

Cantidad Muestras solicitadas orina *

Análisis correspondientes orina (ERAs, IGF-1 análogos, Insulina, GC/C/IRMS, GHRF (GHS/GHRP), GnRH, GHRF(GHRH), Menú Básico, especificar otro o NINGUNO) *

Cantidad de días de testeo en el Evento *

Fecha/s estimadas de testeo en el evento *

Fecha estimada para visita presencial al lugar de competencia, previo al inicio del evento. *

Día

Mes

Año

Solicita Gestión de Resultados *

AUTORIDAD de TESTEO del evento *

Mail de la AUTORIDAD de Testeo *

RAZÓN SOCIAL de la AUTORIDAD de Testeo *

CUIT de la Razón Social de la Autoridad de Testeo *

Firmante Autorizado *

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