Definición de caso del Paludismo

Toda persona que presente fiebre (> de 38° C) o historia de fiebre, sin etiología definida y que refiera al menos uno de los siguientes antecedentes epidemiológicos:

• Que haya viajado a una zona con transmisión activa de paludismo en el último año (extendido a 3 años para las áreas en riesgo de P. vivax).
• Antecedente personal de haber padecido la enfermedad en los últimos 5 años.
• Que resida o haya viajado a zonas receptivas de Argentina en las que se hayan presentado casos de paludismo en el último mes.
• Paciente que presente anemia, hepatomegalia y/o esplenomegalia de causa desconocida (con o sin referencia de fiebre) y antecedente de viaje a zona con transmisión de paludismo.
• Receptores de donaciones de sangre o trasplantes que presenten fiebre sin etiología conocida durante los 3 meses posteriores a la recepción.

Si una persona le diagnosticaron anteriormente una infección por P. vivax u ovale y presenta fiebre dentro de los 3-5 años del diagnóstico, este cuadro puede corresponder a una recaída de la enfermedad. A veces si el tratamiento radical con primaquina no se realizó o la dosis fue insuficiente, pueden quedar en el hígado parásitos "dormidos"(hipnozoitos) que pueden pasar a la sangre y producir nuevamente síntomas. Estas recaídas pueden aparecer hasta 3 a 5 años después de haberse infectado.

En cambio la otra especie de importancia, el P. falciparum, no da recaídas (porque los parásitos no se quedan en el hígado) pero da formas muy graves, y la infección por esta especie puede ser rápidamente mortal si no se trata a tiempo.

Diagnóstico del Paludismo

El diagnóstico de la infección se realiza a través de dos tipos de extendidos hemáticos: la gota gruesa y el frotis. Ambos se observan en la fotografía. Para realizarlos se toman dos gotas de sangre obtenida por punción del pulpejo del dedo, que se extienden de forma circular y horizontal sobre el portaobjetos con otro portaobjetos. Se tiñen y luego se miran al microscopio, para identificar las especies de parásitos y contarlos.

La gota gruesa es el método de referencia para el diagnóstico, pero existen también otros métodos; las pruebas rápidas permiten efectuar el diagnóstico en la mayoría de las especies, pero no son útiles para realizar el seguimiento de los casos. Todavía no hay en Argentina. También se puede utilizar la PCR si está disponible, pero no se considera un método adecuado para pesquisas a gran escala porque es caro y difícil de implementar, por lo que su uso debería reservarse para fines de investigación.

Manifestaciones clínicas

Anteriormente se hablaba de una presentación clínica típica de la enfermedad que era el "acceso palúdico" o "chucho": la fiebre subía de golpe, acompañada por escalofríos y temblores muy fuertes, y que luego bajaba acompañada de transpiración profusa. Esos accesos se repetían cada 24, 48 (fiebre terciana) o 72 hs, (fiebre cuartana). Corresponden a los momentos en que los parásitos salen de los glóbulos rojos de la sangre, lo que hace que se rompan. Esta ruptura se llama hemólisis, y por eso el paludismo trae anemia hemolítica.

Esa presentación clínica típica es muy rara, a veces se puede observar en personas de áreas sin paludismo que viajan a zonas endémicas. Es decir, donde todavía persiste la transmisión de paludismo (por ejemplo, un argentino que se vaya de vacaciones a África). En las personas que vienen de áreas endémicas, la fiebre no es diferenciable de otras patologías, porque la comunidad entera va desarrollando inmunidad.

Por eso, en la definición de caso que se usa para la vigilancia, se tienen en cuenta 2 elementos esenciales:

• La presencia de fiebre, actual o pasada
• El antecedente epidemiológico de venir de zona con transmisión de paludismo

Medidas preventivas

Las medidas preventivas generales para evitar las picaduras de mosquitos que consisten en la utilización de ropa con mangas y pantalones largos como también el uso de repelentes son similares para todas las Enfermedades Transmitidas por Mosquitos (ETM) y esta recomendación se adecua a los lugares endémicos.

Si alguna persona viaja a zona endémica además de esas medidas y la profilaxis con los medicamentos, se recomienda el uso de mosquiteros en las camas para dormir y preferentemente tratados con insecticida. En algunos países, los mosquiteros impregnados con insecticida son una intervención fundamental para el control del paludismo pero pueden no ser fáciles de conseguir para los viajeros.

Quimioprofilaxis

Ante la proximidad de un viaje a una zona endémica de paludismo, se recomienda efectuar una consulta con un especialista en medicina del viajero, quien indicará la profilaxis a realizar en función de las especies de Plasmodium prevalentes en el lugar de destino y su resistencia, el riesgo del viaje y los antecedentes personales de la persona que viaja..

La quimioprofilaxis debe iniciarse antes del viaje a zona endémica, y continuar durante 4 semanas luego de salir del área. Las drogas recomendadas en Argentina es la doxiciclina. Recordar que la doxiciclina está contraindicada en los menores de 8 años, así como durante el embarazo y la lactancia

Tratamiento del Paludismo

El tratamiento de los casos de paludismo varía según la especie involucrada en la infección, lo cual evidencia la importancia del diagnóstico microscópico.

Las infecciones por Plasmodium vivax y ovale se tratan con 2 drogas: La primera (Cloroquina), durante 3 días, para matar el parásito en sangre. La segunda (Primaquina), para eliminar las formas que quedaron en el hígado (recuérdese que estas especies dan recaídas).

Las personas gestantes, quienes amamantan niños menores de 6 meses, los menores de 6 meses y las personas con déficit de la enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa no deben recibir primaquina.

El Plasmodium malariae y knowlesi se trata con la misma dosis de Cloroquina que P. vivax, pero no requiere Primaquina, dado que esta especie no desarrolla formas hepáticas. El P. falcipaurum se trata con una combinación de antiparasitarios cuyo nombre comercial es Coartem (NR). Es una asociación de 2 drogas (Artemeter + Lumefantrina), porque la mayoría de los P. falciparum en el mundo son resistentes a cloroquina; así que al asociar 2 drogas se busca evitar las futuras resistencias.

Los casos graves de paludismo requerirán un estricto monitoreo, la implementación de medidas de sostén y un adecuado manejo de la hidratación y de las complicaciones más habituales, por lo que deberán derivarse lo antes posible a una unidad de cuidados intensivos.

El tratamiento de las formas graves se realiza por vía endovenosa o intramuscular con Artesunato sódico, durante las primeras 24 horas como mínimo, hasta que el paciente tolere la vía oral, por un máximo de siete días. Después del tratamiento hay que hacer frecuentes controles en sangre durante un mes para asegurar la curación. Si son especies que producen recaídas, el seguimiento es por SEIS (6) meses.