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Formulario para el reporte de un producto domisanitario

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1. Persona que reporta

2. En caso de que la persona que reporta no sea la usuaria, completar los siguientes datos

3. Datos del usuario o usuaria

4. Ámbito de uso

5. Producto

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6. Motivo del reporte

7. Utilización del producto

8. Eventos adversos por el uso del producto

9. Muestras

10. Imágenes

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11. Información adicional

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