Pasos operativos
El operativo de procuración es el proceso de obtención de órganos y tejidos para trasplante en cuyo desarrollo llegan a intervenir hasta 150 profesionales especializados, con el objetivo de dar respuesta a las personas en lista de espera. Está compuesto por varios pasos logísticos de diversa índole, con un ordenamiento sistematizado, que requieren de acciones coordinadas en cada una de sus etapas.
El trabajo interrelacionado entre diferentes equipos de actores se desarrolla en forma simultánea en distintos lugares físicos: en el establecimiento asistencial donde se encuentra el donante fallecido, en el INCUCAI o los organismos jurisdiccionales de ablación e implante y en los centros de trasplante donde se realiza la intervención en los receptores.
Los primeros pasos operativos que comprenden la detección del posible donante, la evaluación de los criterios de selección, la certificación de muerte, el tratamiento del donante y el proceso de comunicación - donación, se desarrollan en la institución sanitaria en donde se encuentra el posible donante.
La coordinación y logística general de todos los pasos operativos se implementa desde la guardia operativa nacional cuya sede está en el INCUCAI y desde las dependencias de los organismos jurisdiccionales. Aquí es donde también se procede a la distribución y asignación de órganos de acuerdo al orden de prioridades establecido por el sistema informático SINTRA a partir de los criterios de distribución establecidos en las resoluciones correspondientes.
La ablación de los órganos se practica en el quirófano del establecimiento asistencial donde se encuentra el fallecido. Luego, los órganos son trasladados a los diferentes centros donde se concreta el trasplante en cada uno de los receptores. El control final del implante y su registro en el sistema informático es efectuado por el INCUCAI o el organismo jurisdiccional responsable de la coordinación del operativo.
La duración completa del operativo de procuración de órganos es variable. Se inicia en el momento de la detección del potencial donante y finaliza con la cirugía de trasplante. Por lo general se extiende por un lapso de 18 a 20 horas aproximadamente, aunque en ocasiones el proceso puede durar hasta 50 horas.
Los pasos operativos son
- Detección
- Criterios de selección
- Certificación de muerte
- Tratamiento del donante
- Intervención judicial
- Distribución y asignación
- Ablación y trasplante
Detección
El operativo de procuración de órganos y tejidos se inicia en una unidad de terapia intensiva (UTI) u otras unidades de atención de pacientes neurológicos críticos. Cuando por la gravedad de la lesión alguno de estos pacientes fallece, detectándose el sindrome de muerte encefálica, se abre la posibilidad de la donación de órganos para trasplante. El médico de la UTI que asiste al paciente es quien detecta los signos clínicos que indican el fallecimiento.
El Subprograma de Garantía de Calidad en el proceso de procuración de órganos, basado en la detección y seguimiento de Pacientes Neurocríticos con Glasgow 7/15 o menos (PSG<7) está implementado en establecimientos con unidades de cuidados intensivos de todo el país en el marco del mencionado Programa Federal de Procuración.
El análisis de los reportes nos permite conocer en tiempo real la evolución por etiología, género y grupo etáreo, así como la epidemiología de la ME en nuestro país y su desenlace hacia el trasplante de órganos.
Mejorando y optimizando el tratamiento del potencial donante se aumenta el número y la calidad de los órganos implantados, lo que se traduce en un incremento en la cantidad de pacientes trasplantados año tras año y en las variables del proceso donación- trasplante.
Cuando el fallecimiento de la persona se produce en situación de parada cardiaca, es importante iniciar un proceso de donación en este caso con el objetivo de la obtención de tejidos.
Criterios de selección
Los criterios de selección para el donante de órganos o tejidos son amplios, en general no hay límite de edad. El primer requerimiento es certificar el fallecimiento; el segundo, tener una causa de muerte conocida para evitar la transmisión de enfermedades al receptor. En el transcurso del desarrollo de los pasos operativos, se estudian los antecedentes médicos y enfermedades previas del fallecido, luego se efectúan estudios para evaluar la viabilidad de los órganos y tejidos, a través de determinaciones del funcionamiento de cada uno de ellos.
Los criterios generales, plasmados en el Manual de Selección y Mantenimiento elaborado por una comisión de profesionales del sistema de procuración, determinan la exclusión de donantes portadores de enfermedades transmisibles al receptor, tales como enfermedades degenerativas neurológicas, autoinmunes y algunas infectocontagiosas. Por ejemplo, el VIH o la meningoencefalitis herpética determinan la exclusión para la donación de órganos y tejidos, mientras que las enfermedades neoplásicas si bien contraindican la donación de órganos admiten la de córneas.
A su vez, cada órgano o tejido tiene un criterio de selección especial, que se ha ido modificando con los años, establecido por antecedentes de enfermedades previas en el donante. Por ejemplo, hepatitis C descarta la donación de hígado pero no de riñones; enfermedad renal descarta la donación de riñones pero no de hígado; infarto cardiaco descarta la donación de corazón pero no de hígado y riñones; enfermedades oculares descartan la donación de córneas, pero no de órganos.
También se considera el funcionamiento inadecuado de un órgano a pesar del sostén artificial, según criterios hemodinámicos, de laboratorio y serológicos.
Los órganos aptos para trasplante -riñón, hígado, corazón, pulmón, páncreas e intestino- provienen de las personas fallecidas en una unidad de terapia intensiva (UTI) con sostén artificial, a quienes se les certifica la muerte bajo criterios neurológicos, conocida como muerte encefálica.
Si se produce el paro cardiaco, los órganos pierden viabilidad y sólo se puede ablacionar tejidos -córneas, piel, hueso o corazón para válvulas cardiacas- durante un lapso de horas.
Los órganos y tejidos que se ablacionan para trasplante, considerados de técnica corriente, están autorizados en la Ley. Los órganos procurados con mayor frecuencia en los operativos que se realizan a diario en nuestro país son: riñón, hígado y corazón. En los últimos años, se ha incorporado el páncreas, y recientemente se ha efectuado el primer trasplante de intestino. De los tejidos que habilita la ley, los que más comúnmente se procuran son las córneas para trasplante.
Certificación de muerte
La muerte es el evento que marca el fin de la vida, los criterios médico-legales para su diagnóstico y certificación han ido modificándose a lo largo de la historia. La muerte puede producirse por innumerables causas, pero cuando es por lesiones catastróficas que destruyen la delicada estructura encefálica -tales como traumatismo encéfalocraneano- se la conoce como muerte encefálica y significa la muerte, porque en esta estructura se localizan centros vitales sin los cuales es imposible vivir. Entre otros, los centros que permiten la respiración, la regulación cardiocirculatoria, o funciones más complejas como el despertar o la conexión con estímulos externos e internos, indispensables para la vida.
Certificar la muerte utilizando los criterios neurológicos -muerte encefálica-, es posible sólo cuando los pacientes neurológicos críticos fallecen en la unidad de terapia intensiva, y hay soporte artificial de funciones. El desarrollo tecnológico permite en estos casos el sostén artificial y transitorio de funciones como la oxigenación, a través del respirador, o el latido cardiaco, a través de drogas vasoactivas, lo que no significa en absoluto que la persona esté con vida; la muerte encefálica significa la muerte del individuo.
La certificación de la muerte siempre debe ser realizada por médicos, quienes deben verificar la lesión cerebral en su gravedad y extensión, para determinar en base a su magnitud que es la causante de la muerte. En segundo lugar, la pérdida total y definitiva de las funciones comandadas por el cerebro y el tronco cerebral, como la desaparición de los reflejos neurológicos centrales y el paro respiratorio. Luego, certificar la muerte a través de estudios adicionales; por ejemplo, un electroencefalograma, que demuestre la desaparición de la actividad eléctrica del cerebro, o estudios que indiquen la ausencia de irrigación sanguínea al cerebro y tronco.
Tratamiento del donante
El tratamiento del donante, que se inicia a partir del diagnóstico clínico de muerte, consiste en el sostén artificial de las funciones del organismo con el objetivo fundamental de mantener la perfusión y adecuada oxigenación de los órganos cadavéricos para un futuro trasplante exitoso.
En el donante a corazón batiente (o cadavérico), las funciones homeostáticas se van deteriorando en forma progresiva y acelerada, evolucionando indefectiblemente a la parada cardiaca en pocas horas, si no se toman las medidas necesarias para que esto no ocurra. Por este motivo, la posibilidad del trasplante depende del efectivo tratamiento de los órganos que se han seleccionado para ofrecer a la lista de espera.
El INCUCAI posee un Manual de Selección y Mantenimiento que establece los pasos metodológicos necesarios para el correcto tratamiento del donante.
El Proceso de comunicación - donación
Se inicia luego de certificar y comunicar, el fallecimiento de una persona que no tiene contraindicaciones médicas ni legales para ser donante de órganos y/o tejidos. Tiene como objetivo fundamental, brindar el apoyo necesario a la familia para que inicien el proceso de duelo, informando detalladamente y comunicando en forma eficaz, en el marco de la relación de ayuda, cuál es la situación de la persona fallecida, para lo cual, previamente, el profesional que realiza la comunicación debe corroborar en los registros nacionales y/o DNI del fallecido, si se había expresado como donante, ya sea en forma afirmativa o negativa. Si no existe expresión de voluntad con respecto a la donación, surgirá de otros medios de verificación cual era la última voluntad manifestada por el fallecido, y en caso de ausencia de manifestación se lo considerará un donante presunto. A continuación, se procede a comunicarle a la familia cualquiera sea la situación: expresión afirmativa, expresión negativa o ausencia de manifestación. De esta manera, se deslinda de responsabilidad a la familia de tomar la decisión de donar.
En caso de menores de 18 años de edad, son ambos padres quienes deben tomar la decisión de donar, trabajando siempre en el marco de la relación de ayuda, para lograr la empatía necesaria.
Los profesionales del sistema sanitario, que realizan esta delicada tarea poseen no sólo especial vocación y aptitudes personales, sino también un entrenamiento específico y continuo, que les permite alcanzar los conocimientos técnicos, habilidades, capacidades y destrezas necesarias para llevar a cabo dicha comunicación de manera efectiva, centrándose principalmente en las necesidades inmediatas de los miembros de la familia del potencial donante, para que puedan asimilar la situación y recuperar la confianza en si mismas e iniciar el duelo correspondiente de la manera mas fisiológica posible, recuperando así, las capacidades afectadas por la noticia de la perdida de su ser querido y acompañar en el proceso de la mejor manera posible.
Siempre se contempla el tiempo necesario para permitir que puedan asimilar la situación, ayudando a incorporar palabras que nombren sus estados afectivos. Es esencial que antes de la comunicación referente a la donación de órganos y tejidos o formular la solicitud de donación a los padres de los menores de edad, los familiares sepan y hayan comprendido cabalmente que su ser querido ha muerto.
Una vez finalizado el proceso, se realiza la entrevista de cierre y se acuerda con la familia el próximo contacto con la institución. En algunos casos, una carta de agradecimiento con edad y sexo de los receptores; en otros, un seguimiento personalizado con entrevistas posteriores. En oportunidades, un llamado telefónico a la familia informando el destino de los órganos donados es recibido como signo de interés y dedicación. En todas las ocasiones, los profesionales se constituyen en referentes para las familias de donantes, a quienes pueden recurrir de ser necesario. Algunas instituciones han iniciado programas de seguimiento de familias donantes atento a la demanda generada en el acto de donar.
Intervención judicial
La intervención judicial no es un requisito indispensable en el proceso de procuración de órganos y tejidos. Únicamente es imprescindible para aquellos donantes cuya causa de muerte es violenta, traumática o dudosa. En estas circunstancias, la intervención judicial es obligatoria; por lo tanto, luego de la entrevista con la familia y testimonio de última voluntad del fallecido o donación para los menores de edad, se debe requerir la autorización final al juez interviniente en el caso.
Esta instancia tiene como objetivo permitir la ablación de los órganos que no interfieran en la investigación, o negarla si perjudica el resultado de la autopsia y la correspondiente averiguación acerca de las circunstancias de la muerte. Habitualmente, el juez envía al médico forense o de policía para que le informe si la ablación obstaculiza las actuaciones sobre el causal de fallecimiento. No hay otro motivo que habilite a un magistrado a negar la autorización a la ablación, y esta decisión debe estar explícitamente justificada.
Una vez certificada la muerte del paciente, y en caso de operativo de procuración, personal del organismo jurisdiccional de ablación e implante tramita la autorización judicial a fin de ablacionar los órganos y tejidos que hayan resultado ilesos y aptos para implante. En esta situación, el juez puede requerir que un médico forense presencie la ablación y certifique que los órganos y tejidos que se extraigan no interfieran en el resultado de la autopsia posterior. Una vez finalizada la distribución y el implante de los órganos en los receptores, se informa su destino al juez.
Distribución y asignación
El proceso de distribución y asignación de órganos y tejidos comienza ante la existencia de un potencial donante en una unidad de terapia intensiva, una vez que se han cumplido los pasos operativos de certificación de muerte y entrevista familiar, y se ha determinado qué órganos son viables para ser trasplantados. El sistema informático del INCUCAI, Sistema Nacional de Información de Procuración y Trasplante de la República Argentina (SINTRA), emite un listado de los posibles receptores en base a criterios pre-establecidos que tienen en cuenta la compatibilidad biológica y antropométrica, la regionalidad -región donde se procura-, la situación clínica y el tiempo transcurrido en esa situación.
Todo proceso de distribución está asociado a un proceso de donación y, por lo tanto, a un donante. La distribución tiene por objetivo asignar los órganos o tejidos del donante a los receptores más adecuados inscriptos en lista de espera, para que sean trasplantados. Por lo tanto, el ordenamiento numérico de las listas se establece en cada operativo de donación, una vez conocidas las características de compatibilidad entre el donante y receptor y el lugar del país donde se procura el órgano.
El SINTRA utiliza los datos del posible donante y de todos los potenciales receptores inscriptos en las listas de espera, para evaluarlos según el órgano a trasplantar. Como resultado, emite un listado de posibles receptores con un orden de prioridad asignado a cada uno.
Previo a la ablación, se solicitan las listas de los órganos considerados viables por el equipo de procuración, a saber: intratorácica -compuesta por cardiaca, pulmonar y cardiopulmonar-, hepática, intestinal y renopancreática. La lista renal se emite en un etapa posterior. En base a ellas, el INCUCAI o el organismo jurisdiccional comienza la distribución. Se contacta a los equipos a cargo de los potenciales receptores para informar las características del donante: edad, sexo, causa de muerte, grupo sanguíneo, antropometría (talla, peso, perímetro abdominal a nivel umbilical, perímetro torácico, largo esternal, distancia entre las crestas iliacas, distancia xifopubiana y distancia abdominal anteroposterior), antecedentes patológicos, estado hemodinámico y valores de laboratorio.
Con los datos disponibles, el equipo de trasplante de cada órgano evalúa si el donante es apto para el paciente que ha quedado primero en la lista y puede aceptarlo o rechazarlo. Si lo rechaza, debe aclarar el alcance -para ese potencial receptor o para todos los receptores de la lista que se encuentren inscriptos por el equipo- y el motivo -si es a causa del receptor o del donante- argumentos que quedan registrados en el SINTRA para su posterior confirmación por escrito.
En caso de que sea rechazado para el primer paciente de la lista, el órgano se ofrece al equipo del siguiente potencial receptor de acuerdo al orden de prioridades. Y continúa en ese sentido hasta que sea aceptado por alguno de ellos o hasta agotar la lista.
Una vez aceptados los órganos, se acuerda la hora de ablación. Se tienen en cuenta los aspectos logísticos, ya que el donante puede estar en una provincia y los receptores con sus respectivos equipos de trasplante en provincias diferentes. Por ejemplo, donante en Chaco, receptor cardiaco en Córdoba, hepático en Mendoza, pulmonar en Buenos Aires, etc. Una vez completado el diagnóstico de muerte, los estudios de serología y las distribuciones de los órganos y tejidos viables, se procede a la ablación en un acto en conjunto de todos los equipos de ablación intervinientes, que según las técnicas quirúrgicas correspondientes se retiran en un orden determinado y se dirigen hacia sus centros a realizar los implantes en aquellos receptores adjudicados.
Asimismo, en este período se realizan los exámenes de laboratorio que incluyen la tipificación del donante, esto es el HLA, estudio que determina las moléculas presentes en las células del organismo que intervienen en los procesos de rechazo de órganos trasplantados. Este parámetro es utilizado como criterio de selección para ordenar la lista de potenciales receptores renales.
Entonces, el INCUCAI u organismo jurisdiccional se pone en contacto con los profesionales responsables y les informa acerca del donante, incluyendo en este caso las características macroscópicas (medidas, número de arterias y venas), y de ser necesario microscópicas (biopsia), de los riñones.
Al igual que para los otros órganos, los profesionales pueden aceptarlos o no. Si asienten, deben enviar a los receptores al laboratorio de histocompatibilidad a realizarse un cross match contra donante, estudio pre-trasplante que enfrenta linfocitos del donante con suero del potencial receptor y determina si el trasplante puede realizarse. Para esta prueba se cita a varios pacientes debido a los posibles resultados que contraindiquen el trasplante. Los riñones se asignan a los dos primeros pacientes con resultado negativo. Un cross-match negativo indica el receptor no posee anticuerpos contra los antígenos de histocompatibilidad del donante y que por lo tanto el trasplante puede ser efectuado.
En paralelo, el organismo responsable de la distribución toma contacto con los bancos de tejidos para informar las características del donante, confirmar su aceptación y acordar el horario de la ablación. En el caso de las córneas, la distribución se realiza luego de la ablación de los globos oculares, evaluación del tejido con lámpara de hendidura y procesamiento, con listas de potenciales receptores con las mismas características que las anteriores. Las válvulas cardíacas, la piel y los elementos del sistema osteoarticular son ablacionados, procesados y conservados en bancos a bajas temperaturas hasta que sean requeridos por los equipos habilitados.
Criterios generales para la distribución y asignación
Los criterios de distribución están regulados por resoluciones específicas para cada tipo de órgano y tejido que garantizan una asignación equitativa. Estas normas que aplican en todo el territorio nacional son el resultante de sucesivos análisis de la literatura teórica así como de la experiencia previa, de cuyo análisis participan junto al INCUCAI, las comisiones asesoras formadas por profesionales de los equipos de trasplante, las sociedades científicas, el Comité de Bioética institucional y la Comisión Federal de Trasplante. Las listas de distribución son confeccionadas por el INCUCAI a través de su sistema informático.
El SINTRA utiliza los datos del posible donante y de todos los potenciales receptores inscriptos en las listas de espera para evaluarlos aplicando los criterios específicos para cada órgano o tejido. Como resultado, emite un listado de posibles receptores con un orden de prioridad asignado a cada uno. Para cada nuevo proceso de donación, se crean nuevas listas, actualizadas al momento de la distribución.
Ablación y trasplante
La ablación es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se realiza la extracción de los órganos y tejidos del cuerpo del fallecido. Esta cirugía se efectúa en el quirófano de la institución donde se haya producido el fallecimiento del donante, respetando las normas de asepsia propias de todo acto quirúrgico, tratando al cuerpo con consideración y respeto. Esta intervención es efectuada por los médicos especialistas en cirugía habilitados para tal fin, pertenecientes al INCUCAI, a los organismos jurisdiccionales de ablación e implante o a los equipos de trasplante de nuestro país.
Los órganos se colocan en recipientes de conservación a baja temperatura (4ºC), en condiciones de esterilidad y con líquidos de preservación que mantienen su viabilidad.
El tiempo de preservación en estas condiciones desde la ablación hasta el trasplante en el receptor, denominado de isquemia fría, es variable y depende del órgano conservado, en general debe ser menor a 20 horas. En cuanto a los tejidos, las córneas se conservan hasta el momento del trasplante en soluciones de preservación en frío en los bancos correspondientes, durante un tiempo óptimo inferior a los 10 días. Los huesos, válvulas cardíacas y piel son criopreservados en medio estéril en bancos hasta que son requeridos.
Finalmente, se efectúa el trasplante en un centro habilitado para tal fin. La intervención es realizada por médicos especialistas en cirugía con formación adicional en trasplante que son habilitados para llevar a cabo esta práctica por el INCUCAI o el organismo jurisdiccional de ablación e implante correspondiente a la provincia en la que se desempeñan.