SINDROME FEBRIL AGUDO INESPECIFICO (SFAI)

Definición de caso sospechoso: Todo paciente que presenta al momento de la consulta (o haya presentado en los últimos 45 días) fiebre aguda -de menos de siete (7) días de duración- mialgias o cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida

Fecha de notificación *

Día

Mes

Año

DNI del paciente *

Identificación del paciente

Apellido y nombre *

Fecha de nacimiento *

Día

Mes

Año

Edad *

Sexo *

Ocupación

Domicilio: Calle *

Número *

Entre calles *

Barrio

Referencia de ubicación

Ámbito *

Urbano

Rural

Localidad *

Departamento

Provincia *

Teléfono *

Teléfono alternativo (familiar o contacto)

Datos clínicos

Fecha de consulta

Día

Mes

Año

¿Consultó previamente?

Fecha

Día

Mes

Año

Fecha de inicio de la fiebre *

Día

Mes

Año

Ambulatorio o internado *

Ambulatorio

Internado

Fecha de internación (completar en caso de seleccionar la opción "Internado")

Día

Mes

Año

Embarazada *

Especifique si presenta alguno de los siguientes signos, síntomas o parámetros de laboratorio

Fiebre mayor a 38°C *

S/D

Cefalea *

S/D

Mialgias *

S/D

Artralgia *

S/D

Dolor retro ocular *

S/D

Dolor abdominal *

S/D

Náuseas *

S/D

Vómitos *

S/D

Diarrea *

S/D

Inyección conjuntival *

S/D

Ictericia *

S/D

Exantema *

S/D

Hepatomegalia *

S/D

Esplenomegalia *

S/D

Oligoanuria *

S/D

Síndrome hemorrágico* *

S/D

Tos *

S/D

Taquipnea *

S/D

Síndrome confusional *

S/D

Síndrome meníngeo *

S/D

Encefalitis *

S/D

RX de tórax *

S/D

Describir

Hto

GB en mm3

Fórmula

Plaq. en mm3

VSG en mm

Urea en mg/dl

Creatinina en mg/dl

ALT-GPT en UI/L

AST-GOT en UI/L

FAL en UI/L

Datos de la muestra para estudio etiológico (A completar por el laboratorio notificador)

Fecha de toma de primera muestra

Día

Mes

Año

Fecha de toma de segunda muestra

Día

Mes

Año

Sospecha clínica epidemiológica / Solicitud de estudios para diagnóstico etiológico

(Calificar SOLO las patologías sospechadas y numerarlas según orden de sospecha siendo 1 la principal y los números subsiguientes)

Dengue

Leptospirosis

Hantavirosis

Chikungunya

Zika

Paludismo

Fiebre Amarilla

Fiebre Hemorrágica Argentina

Encefalitis de San Luis

Fiebre del Nilo Occidental

Rickettsiosis

Otros (especificar)

Datos epidemiológicos

¿Viajó durante los últimos 45 días? *

Fecha de viaje

Día

Mes

Año

Fecha de regreso

Día

Mes

Año

Destino

Sitio probable de adquisición de la infección

País

Provincia

Departamento

Localidad

¿Este caso es parte del monitoreo de un brote en curso? *

¿De qué localidad?

¿Estuvo en el campo, monte, lugar de recreación?

Fecha

Día

Mes

Año

Lugar

¿Estuvo en contacto con animales?

Especificar cuales

¿Conoce casos similares?

¿Quién/es?

Antecedentes

Tuvo dengue previamente *

Año

Vacunación antiamarílica

Fecha

Día

Mes

Año

Vacunación Fiebre Hemorrágica Argentina

Fecha

Día

Mes

Año

Vacunación Leptospirosis

Fecha

Día

Mes

Año

Condición de egreso

Vivo

Muerto

Evolución del caso a la fecha

Fecha del alta

Día

Mes

Año

Fecha de defunción

Día

Mes

Año

Recibió tratamiento previo a la toma de muestra

Ignora

¿Cual?

Establecimiento

Nombre de la institución

Provincia

Departamento

Localidad

Teléfono/Fax

Datos del médico

Apellido y nombre *

Teléfono / celular

Correo electrónico del usuario (Para recibir la confirmación del envío) *

Provincia

(11) 4379-9000 int. 4788

[email protected]

Presidencia de la Nación

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