El Programa Nacional de Salud Familiar y Comunitaria


El Programa Nacional de Salud Familiar y Comunitaria (PSFyC) será uno de los instrumentos operativos para implementar y expandir la ESFyC. Dicho programa sustituirá y reorientará gradual y progresivamente, con un porcentaje anual, al Programa Equipos Comunitarios-CUS, (creado en el año 2004) siendo en el 2021 el Programa de Salud Familiar y Comunitaria el que tenga la totalidad de las becas que, en calidad de transferencias, se otorgan a las jurisdicciones para fortalecer el armado y capacitación de los equipos de salud familiar y comunitaria.

El PSFyC se asienta sobre los siguientes ejes:

• Trabajo en equipos interdisciplinarios y nominados, conformados por Equipos Nucleares, Ampliados y de Apoyo Matricial, con población nominal a cargo, georreferenciada.
• Primer contacto y atención continua, integral, coordinada.
• Capacitación y Educación Permanente en servicio.
• Abordaje individual, familiar y comunitario.
• Participación comunitaria.
• Evaluación continua de procesos y resultados sanitarios.
• Coordinación de los cuidados entre el primer nivel de atención y el nivel hospitalario dentro de redes integradas de servicios de salud.

Propósito y objetivos.

Fortalecer la APS como política de Estado en el marco de la CUS y posicionar a la ESFyC en el eje territorial.
Su objetivo consiste en favorecer la conformación de equipos de salud familiar y comunitaria con población nominal a cargo y georreferenciada, mediante becas de capacitación.

Objetivos específicos:
• Capacitar a los Equipos de Salud Familiar y Comunitaria mediante Educación Permanente en servicio en el PNA;
• Propiciar una atención de alta calidad, prestando cuidados integrales de salud desde la perspectiva biopsicosocial cultural y espiritual para con el individuo, la familia y la comunidad;
• Realizar un abordaje interdisciplinario del individuo, la familia y la comunidad.
• Facilitar y fortalecer la activa participación comunitaria;
• Proporcionar cuidados de salud, en forma continua, integral e integrada y de calidad a la población nominal a cargo.

Se propone que cada Equipo de Salud Familiar y Comunitaria sea conformado por:

Equipo Nuclear (EN)

Es un equipo conformado idealmente y al menos, por un/una médico/a con la especialidad
en medicina general y/o familiar y si no hubiera disponibilidad de este perfil profesional, por un médico clínico o pediatra para la atención de la población de adultos o niños y adolescentes; un/una enfermero/a y agentes o promotores sanitarios (AS).

Modalidad de trabajo: Todos los miembros del equipo deberán tener responsabilidad sanitaria por un territorio de referencia. Se propone que el EN sea responsable de una población entre 3.000 y 4.000 habitantes aproximadamente u 800 a 1000 familias.

Acciones recomendadas para los EN:

  • Ser el primer contacto con el sistema de salud en la comunidad, mediante prácticas preventivas y atención según corresponda.
  • Constituirse en el eje de las acciones socio-sanitarias en territorio y trabajar con los equipos Ampliados y de Apoyo Matricial.
  • Realizar análisis e intervenciones conjuntas sobre riesgos colectivos y vulnerabilidades, coordinar la organización del proceso de trabajo (acogimiento, continuidad del cuidado, atenciones de demanda programada, articulación con otros puntos de atención de la red de servicios de salud, identificación de necesidades de educación permanente).
  • Censar a todas las personas de su área y mantener los registros actualizados para realizar atención integral.
  • Desarrollar acciones que busquen la integración entre el equipo de salud y la población a cargo en el centro de salud, considerando las características y las finalidades del trabajo de seguimiento de individuos y grupos sociales o colectividad.
  • Permanecer en contacto con las familias desarrollando acciones educativas, con vistas a la estimulación de la salud, a la prevención de las enfermedades, a la atención de problemas, rehabilitación y mantenimiento de la salud de acuerdo con la planificación del equipo y orientar en cuanto a la utilización de los servicios de salud disponibles.
  • Participar activamente de las actividades de Educación Permanente en Servicio, junto a los Equipos Ampliados y /o a los equipos de Apoyo Matricial.
  • Organizar la gestión de los insumos necesarios para el adecuado funcionamiento del Centro de Salud.

Todas las actividades de los EN pueden desarrollarse en los Centros de Salud, los domicilios de los usuarios o en otros puntos del territorio.

Equipo Ampliado (EA):

Equipos compuestos por trabajadores de la salud y profesionales de diferentes áreas de conocimiento, que deben actuar de manera integrada y trabajando articuladamente con los EN.
Se podrán conformar cada 2 EN; y estará integrado por: Trabajador Social, Psicólogo/a, Odontólogo/a, Administrativo/a, pudiendo integrarlo también Obstétrico/a, Nutricionista, Kinesiólogo/a, y, otras disciplinas así como otras especialidades médicas (por ejemplo, pediatría, clínica médica, ginecología).

Modalidad de trabajo: Los EA tienen el objetivo de ampliar el alcance de las acciones en el PNA y mejorar su resolución.
Existe una responsabilidad compartida entre el EA y los EN, que prevé el trabajo interdisciplinario, procesos de referencia y contra referencia, ampliándola a un proceso de compartir casos y seguimiento en un trabajo coordinado.

Equipos de Apoyo Matricial (EAM):

Se propone un EAM cada 8 Equipos Nucleares.
Modalidad de trabajo: Son equipos que trabajarán con el PNA para el abordaje de las problemáticas complejas, que excedan el nivel resolutivo de los Equipos Nucleares y Ampliados.
Tienen la función de brindar apoyo matricial a EN y EA. El apoyo matricial puede ser implementado de diversas maneras:

De manera virtual (por ejemplo, tele consultas), supervisiones, monitoreo, acompañamiento determinando trabajo con los equipos nucleares del PNA o en el PNA, en espacios compartidos con los equipos nucleares y ampliados.
De manera presencial, los Equipos de Abordaje Psicosocial (EAPS) son los que actúan como soporte en lo que respecta a problemáticas prevalentes de salud mental y trastornos mentales severos en el PNA. Tienen como objetivo brindar apoyo técnico especializado a los equipos nucleares y ampliados.

Se recomienda que la conformación mínima y necesaria de un EAPS contemple idealmente 4 profesionales, entre los que se incluya un/a psicólogo/a y/o psiquiatra, y un profesional de las ciencias sociales (trabajo social, antropología, comunicación social, sociología, otros). A su vez, podrá incluir otros profesionales de otras disciplinas de la salud mental, así como otras disciplinas que puedan complementar el trabajo de los EAPS.