Vigilancia, diagnóstico y manejo institucional de casos en pediatría


Consideraciones generales

En Argentina se notificaron 375.293 casos confirmados de COVID-19 en menores de 20 años, representando el 9,9% de los casos hasta el 1 de junio del 2021.
Requirieron internación en UTI 531 niños, niñas y adolescentes (0,14% de los casos confirmados) y 187 casos requirieron ARM. Los 220 niños, niñas y adolescentes fallecidos y fallecidas presentaban una mediana de edad de 12 años, siendo 54 menores de 1 año. La tasa de letalidad fue de 0,06% y el 60% presentaban co-morbilidades constatadas

La detección precoz y aislamiento de todos los casos compatibles con COVID-19 -seguido del rastreo y cuarentena de sus contactos estrechos son fundamentales para reducir la transmisión de la infección, y disminuir la propagación de la enfermedad. Es importante garantizar la capacidad diagnóstica, manejo de casos desde el nivel comunitario y en hospitalización, y el rastreo de contactos reforzando los equipos de salud y asegurando la disponibilidad de recursos necesarios para el testeo.

El pico en la carga viral de COVID-19 y la transmisibilidad ocurrirían cerca del momento del inicio de los síntomas. A toda persona que sea considerada caso sospechoso de COVID-19 a la cual se le indique una prueba diagnóstica de infección por SARS-CoV-2, la misma se realizará en forma precoz, ante el primer contacto con el sistema de salud, preferentemente en las primeras 24 horas de inicio de los síntomas.

La toma de muestra para diagnóstico debe realizarse el primer día del inicio de síntomas, y frente a un resultado negativo y frente a la persistencia de una elevada sospecha diagnóstica deberá solicitarse una nueva muestra y repetirse la determinación. Es importante considerar la toma de otro tipo de muestras como saliva o muestras del tracto respiratorio inferior. En pediatría el diagnóstico serológico es importante para pacientes con síndromes inflamatorios multisistémicos, pues es un diagnóstico tardío.

La presencia de una prueba negativa por cualquiera de los métodos en contactos estrechos asintomáticos de un caso confirmado, en ningún caso puede implicar el no cumplimiento estricto de la cuarentena y monitoreo de síntomas.

Vigilancia epidemiológica

La COVID-19 en la población pediátrica tiene diversas formas de presentación y en muchos casos se trata de una enfermedad oligosintomática, por lo cual, es fundamental que el sistema de vigilancia epidemiológica se mantenga sensible para el diagnóstico y aislamiento oportuno.

Ante todo caso sospechoso en niños, niñas y adolescentes (NNyA) se debe indicar el aislamiento inmediato del paciente y comenzar las acciones de rastreo y cuarentena de sus contactos estrechos, sin esperar los resultados de laboratorio.
Todo caso sospechoso o confirmado deberá contar con evaluación clínica periódica idealmente por pediatra o médicos o médicas generalistas, para identificar signos de alarma.
En el caso notificarse un caso sospechoso en un establecimiento escolar se sugiere seguir los lineamientos de los siguientes links:

https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/res_cfe_386_anexo_i_if-2021-12984799-apn-sgcfeme_vf_13.2.pdf
https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/res_cfe_387_-_if-2021-12986880-apn-sgcfeme.pdf

Las recomendaciones de aislamiento de casos, rastreo y cuarentena de contactos deben realizarse en todos los casos independientemente del antecedente de vacunación contra COVID-19.

DEFINICIÓN DE CASO SOSPECHOSO COVID-19

Las definiciones de caso son dinámicas y sujetas a modificación.

Criterio 1
Todo NNyA que presente:
-2 o más de los siguientes síntomas:

  • Fiebre (37.5°C o más)
  • Tos
  • Odinofagia
  • Dificultad respiratoria
  • Cefalea
  • Mialgias
  • Diarrea o vómitos
  • Rinitis o congestión nasal

Sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica

-Toda infección respiratoria aguda grave

Criterio 2
Todo NNyA que:
Resida en instituciones de internación prolongada o resida en barrios populares o pueblos originarios

y

Sea contacto estrecho de caso confirmado de COVID-19, que dentro de los 14 días posteriores al contacto presente 1 o más de estos síntomas: fiebre (37.5°C o más), tos, odinofagia, dificultad respiratoria, pérdida repentina del gusto o del olfato.

Criterio 3
SÍNDROME INFLAMATORIO MULTISISTÉMICO* POST- COVID19 EN PEDIATRÍA:

NNyA de 0 a 18 años con fiebre mayor a 3 días con dos de los siguientes:

a) Erupción cutánea o conjuntivitis bilateral no purulenta o signos de inflamación mucocutánea (oral, manos o pies).
b) Hipotensión o shock.
c) Características de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos los hallazgos ecográficos o elevación de Troponina / NT-proBNP).
d) Evidencia de coagulopatía (elevación de PT, PTT, Dímero-D).
e) Síntomas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal).

Y

Marcadores elevados de inflamación, como eritrosedimentación, proteína C reactiva o procalcitonina.

Y

Ninguna otra causa evidente de inflamación (incluida la sepsis bacteriana, síndromes de shock estafilocócicos o estreptocócicos)

Definición de caso confirmado:

1-DEFINICIÓN DE CASO CONFIRMADO POR LABORATORIO COVID-19
todo caso sospechoso con resultado detectable para:

  • Detección de SARS-CoV-2 mediante pruebas de biología molecular por reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (RT-PCR). o
  • Detección de SARS-CoV-2 mediante pruebas de biología molecular por reacción amplificación isotérmica mediada por bucle (LAMP). o
  • Detección de antígenos de SARS-CoV-2 mediante pruebas no moleculares. Diagnóstico confirmatorio en casos sospechosos con síntomas leves/moderados, sólo durante los primeros 7 días desde el inicio de síntomas(*).

(*)El resultado negativo (no reactivo) en las pruebas de detección de antígeno no permite descartar la enfermedad por SARS-CoV-2

Para descargar documento sobre el consenso de pruebas diagnósticas en Argentina: https://bancos.salud.gob.ar/recurso/consenso-sobre-el-uso-de-pruebas-diagnosticas-para-sars-cov-2

2-DEFINICIÓN DE CASO CONFIRMADO POR CRITERIOS CLINICO/EPIDEMIOLÓGICOS COVID-19

Criterio 1
Toda persona que:

En los últimos 14 días haya sido contacto estrecho con un caso confirmado

Ó

Forme parte de un conglomerado de casos, con al menos un caso confirmado por laboratorio, sin otro diagnóstico definido

Y

que presente dos o más de los siguientes síntomas:

  • fiebre
  • tos
  • odinofagia
  • dificultad para respirar
  • vómitos/diarrea/cefalea/mialgias

(*)Los signos o síntomas separados por una barra (/) deben considerarse como uno solo.

Criterio 2
Toda persona que en ausencia de cualquier otra causa identificada comience con:
pérdida repentina del gusto o del olfato.

Criterio 3
Toda persona fallecida que:

  • No tenga diagnóstico etiológico definido
  • Haya tenido cuadro clínico compatible con COVID-19 (conocido por el médico certificante o referido por terceros)
  • Independientemente del estado de salud previo

Y

  • Que haya sido contacto estrecho de un caso confirmado o haya estado vinculada epidemiológicamente a un conglomerado de casos o a áreas de transmisión comunitaria sostenida.

Se solicitará diagnóstico etiológico por laboratorio a los casos confirmados por criterio clínico epidemiológico que formen parte de los siguientes grupos:

  • Pacientes que presenten criterios clínicos de internación
  • Personas con factores de riesgo
  • Personas gestantes
  • Personas fallecidas, sin etiología definida

Todos los casos deben ser evaluados clínicamente para identificar signos de alarma y/o diagnósticos diferenciales, durante toda su evolución.

Contactos estrechos

  • Se considerará como contacto estrecho a: Cualquier persona que haya permanecido a una distancia menor a 2 metros con un caso confirmado mientras el caso presentaba síntomas, o durante las 48 horas previas al inicio de síntomas, durante al menos 15 minutos. (ej. convivientes, visitas, compañeros de trabajo) sin usar equipo de protección personal.
  • El periodo de contacto se considerará desde las 48 horas previas al inicio de síntomas del caso de COVID-19.
  • Los contactos estrechos de casos confirmados, que con NO presenten síntomas deben realizar cuarentena de 14 días o de 10 días cuando se opte por cuarentena acortada en las condiciones descriptas en las recomendaciones del Ministerio de Salud disponibles en https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus/Identificacion-seguimiento-contactos
    • Las personas convivientes identificadas como contactos estrechos se tratarán como una cohorte. Si alguien entre los contactos comienza con síntomas compatibles y se confirma por nexo, todo el resto de la cohorte que no son casos deberá reiniciar el período de los 14 días de cuarentena.

https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus/Identificacion-seguimiento-contactos

DIAGNÓSTICO EN PEDIATRÍA

En ningún caso la sospecha de COVID-19 o la obtención del resultado del estudio para SARS-CoV-2 debe retrasar la atención adecuada, completa y oportuna de los NNyA ni la instauración del tratamiento que requieran.
Para información sobre la clasificación de casos consultar el siguiente link https://bancos.salud.gob.ar/recurso/estrategias-de-abordaje-para-la-atencion-de-la-infeccion-respiratoria-aguda-ira-pediatrica
En casos de IRAG – infección respiratoria aguda grave - definida como fiebre, tos y necesidad de internación se recomienda estudiar de manera simultánea para SARS CoV-2 y con Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) de secreciones nasofaríngeas para diagnóstico de Influenza y otros virus respiratorios
.

Si bien la muestra de elección es el hisopado nasofaríngeo, para disminuir las molestias por procedimiento para el paciente, se pueden utilizar muestras menos invasivas como el hisopado nasal o la muestra de saliva.

  • Hisopado nasal.
  • Muestra de saliva: Para niños mayores la toma de la muestra puede ser realizada por el propio paciente. En niños menores o con dificultades para la toma, se recomienda la utilización de una pipeta Pasteur para la recolección de

la muestra que la realizará el personal de salud. Es importante recolectar el volumen adecuado para la realización de los test moleculares.

  • Hisopado nasofaríngeo o nasal más orofaríngeo.
  • Hisopado orofaríngeo sólo en pacientes que por su condición clínica no pueda realizarse otro tipo de toma de muestra.

Tracto respiratorio Inferior

Este tipo de muestra es conveniente evaluarla en pacientes con enfermedad respiratoria grave cuando el diagnóstico virológico convencional no ha sido concluyente, siendo preferibles el lavado broncoalveolar, broncoaspirado, y/o aspirado endotraqueal.

En pacientes que presentan tos productiva podría considerarse muestra de esputo, sin embargo, no se recomienda la inducción de esputo para la obtención de muestras por la posibilidad de generación de aerosoles durante el procedimiento.

Criterios de Alta de COVID-19 confirmados en NNyA menores de 18 años

En los casos leves y moderados, se encuentren o no internados, se considerará el alta médica con al menos 10 días desde el inicio de los síntomas y al menos 72 hs después de la desaparición o no empeoramiento de los síntomas respiratorios. No considerar anosmia y disgeusia.

En los casos que presentaron neumonía grave por Covid-19 se otorgará el alta médica con al menos 10 días desde el inicio de los síntomas, al menos 72 hs después de la desaparición o no empeoramiento de los síntomas respiratorios (no considerando anosmia/disgeusia) y una RT-PCR negativa para SARS-CoV-2 en muestra de hisopado nasofaríngeo.

Caso de COVID-19 con NEUMONÍA GRAVE, definida como:

Incluye diagnóstico clínico y/o radiológico de neumonía extensa o bilateral + uno o más de los siguientes:

  • Signos y síntomas clínicos de gravedad: Saturación de oxígeno <92% (aire ambiente), aleteo nasal, tiraje, cianosis, apnea, deterioro del sensorio, dificultad para alimentarse, síndrome de distrés respiratorio.
  • Otras manifestaciones de gravedad asociada: trastornos de la coagulación, daño miocárdico no explicado por otra causa, aumento de enzimas hepáticas, rabdomiólisis.
  • Inestabilidad hemodinámica, sepsis o shock séptico.
  • Requerimiento de internación en unidad de cuidados intensivos o asistencia respiratoria mecánica.
  • Compromiso inmunológico, incluso desnutrición grave.
Criterio para retiro de aislamiento:
  1. Al menos 10 días después de la aparición de síntomas, MÁS
  2. Al menos 72 hs después de la desaparición o estabilidad de los síntomas respiratorios (no considerar disgeusia/anosmia), MÁS
  3. rt-PCR negativa en una muestra respiratoria de un hisopado nasofaríngeo.
    Caso de COVID-19 con formas LEVES o MODERADAS

Continuar el aislamiento hasta:

  1. Al menos 10 días después de la aparición de síntomas, MÁS
  2. Al menos 72 hs después de la desaparición o estabilidad de los síntomas respiratorios (no considerar disgeusia/anosmia)
  3. Otorgar el alta de aislamiento sin necesidad de rt-PCR

Organización asistencial

Atención ambulatoria:

Se aconseja que, en todos los centros de atención, se cumpla con las siguientes recomendaciones:

  • Colocación de información visual en las salas de espera con formato adaptado para pacientes pediátricos incluyendo instrucciones para el lavado de manos e higiene respiratoria y ventilación cruzada.
  • No colocar en salas de espera o áreas comunes juguetes, libros u otros materiales que los niños puedan compartir.
  • Realizar triage en el ingreso de pacientes para la búsqueda y atención rápida de casos sospechosos. El agente de salud que realiza el triage deberá informar la presencia del caso al personal del hospital destinado al manejo de los mismos.
  • Una vez identificado el caso sospechoso, se le proveerá barbijo quirúrgico al paciente y familiar o cuidador responsable y se colocará aislado en un área separada.
  • La evaluación inicial del niño se realizará en consultorios destinados para tal fin con ventilación adecuada y puertas cerradas.
  • El personal de salud que atienda al paciente, deberá usar las medidas habituales de precaución estándar, aislamiento de contacto y de transmisión por gotas respiratorias, desde el momento de la sospecha de caso.
  • Los ambientes deben tener todos ventilación cruzada
  • Realizar higiene de manos con agua y jabón o solución de base alcohólica según los 5 momentos de la OMS, antes y después del contacto con el paciente y de la colocación y retiro del equipo de protección personal.
  • Se recomienda como equipo de protección personal, el uso de guantes, camisolín, protección ocular o máscara facial y barbijo quirúrgico (los elementos de protección personal deberán colocarse y retirarse fuera del consultorio y/o la habitación del paciente y descartarse de manera adecuada según la política de la Institución).
Criterios para el resguardo extrahospitalario de casos sospechosos y confirmados:

Los niños y niñas tienen características madurativas, condiciones de movilidad y necesidades psicofísicas propias de su edad que implican una observación más detallada en lo referente a las condiciones de resguardo
La metodología de resguardo de los casos, será definida por cada jurisdicción, según la situación epidemiológica y la capacidad del sistema sanitario.
Sólo en el caso de imposibilidad de realizar el aislamiento en su domicilio, se sugiere que se dispongan de lugares exclusivos adecuados para familias con niños, niñas y adolescentes. Considerar resguardo extrahospitalario (domiciliario o no domiciliario) de casos leves, teniendo en cuenta que se garantice el traslado seguro, las condiciones adecuadas de la vivienda, que no haya convivientes con alto riesgo y se pueda realizar el seguimiento.
Recomendaciones generales para el resguardo domiciliario
Podrá considerarse en:

  • Casos sospechosos o confirmados de COVID-19 con enfermedad leve, sin requerimiento de internación según criterio clínico y sin factores de riesgo.
  • Casos confirmados de COVID-19 que han requerido hospitalización y que por su buena evolución puedan continuar con el aislamiento en domicilio hasta el alta definitiva.
Condiciones para el resguardo domiciliario:
  • Se deberá contar con capacidad para realizar una atención y seguimiento domiciliario diario, idealmente mediante controles por vía telefónica o presencial cuando se considere necesario.
  • Debe asegurarse la presencia de un conviviente adulto con capacidad para dar la atención necesaria.
  • El conviviente adulto asignado al cuidado debe ser menor de 60 años, sin comorbilidades y con disponibilidad permanente para el cuidado.
  • El paciente y sus convivientes deben ser capaces de comprender y aplicar de forma correcta y consistente las medidas básicas de higiene, prevención y control de la infección.
  • Se recomienda que en el domicilio se reduzca al mínimo posible el número de convivientes.
  • Asegurar la disponibilidad de un teléfono que garantice la comunicación permanente con el personal sanitario.
  • Se informará a los miembros de la familia que serán considerados contactos estrechos y deberán cumplir 14 días de resguardo. Si fuera indispensable pueden finalizar el aislamiento o resguardo a los 10 días y durante los 4 días restantes es de suma importancia que
    • Se continúe monitoreando la aparición de síntomas
    • Extremar las medidas preventivas (distanciamiento social, uso de tapabocas, evitar aglomeraciones, no participar en reuniones sociales, asegurar ventilación de los ambientes, etc)
    • Evitar el contacto con personas con factores de riesgo
  • Se deberá instruir al paciente y convivientes prever la respuesta inmediata del servicio de emergencia especializado en NNyA, ante la progresión del cuadro clínico.
    Recomendaciones generales
    Asegurar la integridad psicofísica, respetando la privacidad y adecuando espacios para niños, niñas y adolescentes con el acompañamiento de un adulto cuidador.

  • Garantizar la disponibilidad de cunas aptas para niños y niñas menores de 4 años con colchones firmes que sean del tamaño de la cuna.

  • El espacio deberá contar con ventilación adecuada y protección de ventanas.
  • Adaptación de baños para niños y niñas. Deberá contar con espacios para cambiadores. Se debe contemplar la provisión de pañales. Se utilizará bolsa roja para su descarte. Poner a disposición guantes.
  • Asegurar espacios para lactancia materna. Adecuar la alimentación acorde a la edad del niño y niña.
  • Garantizar la provisión de tratamientos para niños y niñas con patologías de base o crónicos.
  • Asegurar la realización de controles médicos realizados por médicos pediatras, de familia o generalistas cada 24 hs. Se darán a los cuidadores pautas de alarma en caso de requerir una consulta antes de las 24 hs.
  • Facilitar los diferentes canales de comunicación virtual para sostener sus contactos afectivos.
  • Al concluir el período de aislamiento se promueve completar la vacunación según calendario nacional

Atención durante la internación de casos confirmados:

  • Se recomienda el traslado del paciente desde el área ambulatoria a sala de internación por circuito cerrado y utilizando las medidas de prevención adecuadas (paciente y cuidador con barbijo quirúrgico y personal de salud acompañante con EPP adecuado
  • Aislamiento de los pacientes en habitación individual con ventilación adecuada.
  • Solo en los casos confirmados en los que no se cuente con habitación individual para la internación, se debe mantener una distancia mínima de 2 mts entre las unidades.
  • Nunca internar casos sospechosos y casos confirmados juntos.
  • Organizar equipo de salud exclusivo, para dedicarse a la atención de casos sospechosos o confirmados de Covid-19, durante toda la internación del paciente.
  • Capacitar al equipo de salud en el uso del equipo de protección personal y de las medidas de prevención y control.
  • El personal de salud que ingrese a la habitación del paciente debe utilizar medidas de protección estándar, de contacto y de transmisión por gotas.
  • Realizar higiene de manos con agua y jabón o solución de base alcohólica cada vez que se tome contacto con el paciente, y antes de colocarse y luego de retirarse el equipo de protección personal.
  • Evitar tocar ojos, nariz y boca con guantes contaminados o sin guantes.
  • Se recomienda el uso de respiradores N95 o de nivel superior para procedimientos invasivos que pueden provocar aerosolización (tales como intubación, toma de muestras respiratorias o aspiración de secreciones: hisopado orofaríngeo/nasofaríngeo, broncoscopía, ventilación con bolsa, ventilación de alta frecuencia, aspiración abierta de vía aérea, maniobras relacionadas a ventilación asistida y manipulación de los circuitos del respirador).
  • El material utilizado para la atención del paciente (estetoscopio, termómetro, etc.) deberá ser de uso individual. En caso contrario, deberá limpiarse con solución de alcohol al 70%.
  • Evitar el desplazamiento del paciente fuera de la habitación. Si esto fuera necesario, se deberá proporcionar barbijo N95. El personal de salud que lo traslade deberá usar EPP adecuado. En caso de requerir estudios complementarios, idealmente utilizar equipos portátiles en la habitación del paciente, los cuales deberán ser desinfectados correctamente luego de su uso.
  • Para los casos sospechosos deberá mantenerse el aislamiento de contacto y de transmisión por gota hasta la obtención del diagnóstico, procediendo a la organización por cohortes según la etiología definida.
  • Se deberá realizar limpieza de las superficies con desinfectante de uso habitual, según recomendaciones de cada institución. El personal de limpieza utilizará el equipo de protección personal adecuado.
  • El cuidador del paciente durante la internación debe cumplir con las siguientes condiciones:
    • Encontrarse asintomático durante todo el período de cuidado del paciente y no ser contacto estrecho de COVID-19.
  • No presentar factores de riesgo para infección por COVID-19
  • Maximizar medidas de higiene personal
  • Mantener higiene respiratoria y utilizar barbijo quirúrgico.
  • Contar con utensilios personales para uso del paciente y no compartir alimentos ni bebidas con el mismo.
  • El cuidado del paciente debe estar restringido a un único acompañante durante toda la internación quien deberá permanecer en la habitación evitando su circulación por la institución.
  • No se permitirán visitas.
  • Se sugiere considerar la posibilidad de contar con lugares de hospedaje en las cercanías de la institución de salud para los cuidadores de niños y niñas en salas cerradas con el fin de evitar que compartan lugares comunes durante tiempos prolongados y/o el traslado hacia y desde sus domicilios.

Bibliografía

Ministerio de Salud de la Nación: Definición de caso de COVID19. 31 de mayo del 2021
https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus/definicion-de-caso
Ministerio de Salud de la Nación. Vigilancia, diagnóstico y manejo institucional de casos en pediatría 2020
https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus/casos-pediatria
Ministerio de Salud de la Nación. Identificación y seguimiento de contactos 2020
https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus/Identificacion-seguimiento-contactos
Ministerio de Salud de la Nación. Niñez, adolescencia y COVID19-
https://www.argentina.gob.ar/coronavirus/informes-diarios/sala-de-situacion/informes-especiales
Ministerio de Salud de la Nación Recomendaciones para el uso de pruebas diagnósticas de Covid-19. Mayo 2021.