Vigilancia, diagnóstico y manejo institucional de casos en pediatría


De acuerdo con la información obtenida a través de la vigilancia epidemiológica nacional, se adecúan las definiciones de caso en pediatría.

1. Definición de caso

Caso sospechoso de COVID-19 | 29 de abril de 2020:

TODA PERSONA QUE PRESENTE
a- Fiebre (38° o más) y b- uno o más síntomas respiratorios

  • Tos
  • Odinofagia
  • Dificultad respiratoria
  • Anosmia/disgeusia

sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica

Y
c- En los últimos 14 días
Haya estado en contacto con casos confirmados de COVID-19ÓTenga un historial de viaje fuera del paísÓTenga un historial de viaje o residencia en zonas de transmisión local (ya sea comunitaria o por conglomerados) de COVID-19 en Argentina
Criterio 2
a- Jurisdicciones definidas con transmisión local*:
Todo paciente con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía (excepto supuración pleuropulmonar) y sin otra etiología que explique el cuadro clínico.

b- Jurisdicciones definidas sin transmisión local:
Todo paciente con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía (excepto supuración pleuropulmonar), sin otra etiología que explique el cuadro clínico que requiera internación.

Criterio 3
Todo paciente con infección respiratoria aguda grave que requiera cuidados intensivos sin otra etiología que explique el cuadro clínico.
Criterio 4
Todo personal de salud y personal esencial, que presente fiebre ó dos o más de los siguientes síntomas: tos, odinofagia, dificultad respiratoria, anosmia, disgeusia.

NOTA: ante la detección de casos sin fiebre, se indicará aislamiento durante 72 horas, indicando toma de muestra para diagnostico por PCR, al tercer día de iniciado síntomas.

*https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/zonas-definidas-transmision-local

Definición de caso confirmado COVID-19
Todo caso sospechoso que presente resultado positivo por rtPCR para SARS CoV-2.

2. Diagnóstico

Casos sospechosos con enfermedad leve que no requiere internación por su cuadro clínico:

Inicialmente se realizará rt-PCR para diagnóstico de SARS-CoV-2. No se recomienda descartar influenza previamente. La indicación de toma de muestras podrá ser modificada según la circulación viral detectada.

Casos sospechosos internados en sala general o en cuidados intensivos:

Se estudiarán de manera simultánea con Inmunofluorescencia Indirecta (IFI) de secreciones nasofaríngeas para diagnóstico de virus estacionales y rt-PCR para diagnóstico de SARS-CoV-2.

Se recuerda que:

  • La metodología de aislamiento de los casos, será definida por cada jurisdicción, según la situación epidemiológica y la capacidad del sistema sanitario.

  • Considerar aislamiento extrahospitalario (domiciliario o no domiciliario) de casos leves, teniendo en cuenta que se garantice el traslado seguro, las condiciones adecuadas de la vivienda, que no haya convivientes con alto riesgo y se pueda realizar el seguimiento.

  • Tener en cuenta que el aislamiento domiciliario aumenta el riesgo de transmisión intrafamiliar.

En ningún caso la sospecha de COVID-19 o la obtención del resultado del estudio para SARS-CoV2 debe retrasar la atención adecuada, completa y oportuna de los pacientes ni la instauración del tratamiento que requieran (Ej: cirugías, tratamiento antimicrobiano, procedimientos de diagnóstico invasivos, etc.).

Criterios de Alta en casos confirmados

Casos confirmados con internación hospitalaria:

  • Sostener el aislamiento hospitalario hasta contar con 2 rt-PCR negativas separadas por 24hs.

  • La primera de las muestras para rt-PCR deberá ser realizada cuando se cumplan las siguientes condiciones: Haber transcurrido 15 días desde el inicio de los síntomas, más mejoría clínica y 72 hs. afebril.

Racional: La detección de material genético viral se prolonga en pacientes hospitalizados siendo la mediana de 15 días desde el inicio de los síntomas.

Casos confirmados con internación extra hospitalaria no domiciliario (centros intermedios):

  • Mantener aislamiento adecuado durante todo el tiempo de internación en centro intermedio

  • Realizar rt-PCR al día 10 de iniciados los síntomas, más mejoría clínica y permaneciendo 72 hs. afebril

  • En caso de rt-PCR negativa indicar aislamiento domiciliario hasta cumplir 14 días desde el inicio de los síntomas.

  • En caso de rt-PCR positiva indicar aislamiento hasta cumplir 21 días desde el inicio de los síntomas.

Racional: La presentación de complicaciones en casos de inicio leves se suele producir entre los días 8 y 10 días de inicio de los síntomas. El 80-90% de los pacientes no severos presentan rt-PCR negativa al día 10.

En el caso de imposibilidad de seguimiento en centros intermedios, para poder otorgar seguimiento domiciliario, se deberá cumplimentar con todos los criterios estipulados en el documento para el adecuado aislamiento domiciliario. El alta en este escenario se otorgará cuando el paciente haya transcurrido 14 días desde el inicio de los síntomas, y todos los síntomas se hayan resuelto durante las 72 hs. anteriores.

3. Organización asistencial

Atención ambulatoria:

Teniendo en cuenta el mecanismo de transmisión del virus, y que el personal de salud es uno de los grupos que tiene más riesgo de transmisión se aconseja que, en todos los centros de atención, se cumpla con las siguientes recomendaciones:

  • Colocación de información visual en las salas de espera de centros de salud e instituciones hospitalarias con formato adaptado para pacientes pediátricos incluyendo instrucciones para el lavado de manos e higiene respiratoria.
  • No colocar en salas de espera o áreas comunes juguetes, libros u otros materiales que los niños puedan compartir y que se encuentren potencialmente contaminados.
  • Se recomienda realizar triage en el ingreso de pacientes (guardia/sala de espera/orientación) para la búsqueda y atención rápida de casos sospechosos. El agente de salud que realiza el triage deberá informar la presencia del caso al personal del hospital destinado al manejo de los mismos.
  • Una vez identificado el caso sospechoso, se le proveerá barbijo quirúrgico al paciente y familiar o cuidador responsable y se colocará aislado en un área separada.
  • La evaluación inicial del niño se realizará en consultorios destinados para tal fin con ventilación adecuada y puertas cerradas.
  • El personal de salud que atienda al paciente, deberá usar las medidas habituales de precaución estándar, aislamiento de contacto y de transmisión por gotas respiratorias, desde el momento de la sospecha de caso.
  • Realizar higiene de manos con agua y jabón o solución de base alcohólica según los 5 momentos de la OMS, antes y después del contacto con el paciente y de la colocación y retiro del equipo de protección personal.
  • Se recomienda como equipo de protección personal, el uso de guantes, camisolín, protección ocular o mascara facial y barbijo quirúrgico (los elementos de protección personal deberán colocarse y retirarse fuera del consultorio y/o la habitación del paciente y descartarse de manera adecuada según la política de la Institución). (Mayor información disponible en: https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/recomendaciones-uso-epp)

La metodología de aislamiento de los casos, será definida por cada jurisdicción, según la situación epidemiológica y la capacidad del sistema sanitario. Considerar aislamiento extrahospitalario (domiciliario o no domiciliario) de casos leves, teniendo en cuenta que se garantice el traslado seguro, las condiciones adecuadas de la vivienda, que no haya convivientes con alto riesgo y se pueda realizar el seguimiento. Tener en cuenta que el aislamiento domiciliario aumenta el riesgo de transmisión intrafamiliar.

Criterios para el aislamiento extrahospitalario de casos sospechosos y confirmados

Podrá considerarse la internación domiciliaria de:

  1. Casos sospechosos, o confirmados de COVID-19 con enfermedad leve, sin criterios de internación según criterio clínico y sin factores de riesgo

    • No presentar factores de riesgo para COVID-19
    • No presentar criterios clínicos de gravedad.
  2. Casos confirmados de COVID-19 que han requerido hospitalización y que continúan con internación domiciliaria y medidas de aislamiento, hasta el alta definitiva.

Las medidas de aislamiento deben iniciarse desde la sospecha del caso hasta los resultados de laboratorio.

  1. Garantizar las medidas establecidas para el aislamiento domiciliario y la firma de una declaración jurada referida al cumplimiento
  2. Debe asegurarse la presencia de un conviviente adulto con capacidad para dar la atención necesaria y permanente del paciente.
  3. El conviviente adulto asignado al cuidado debe ser menor de 60 años, sin comorbilidades y con disponibilidad permanente para el cuidado
  4. El paciente y sus convivientes deben ser capaces de comprender y aplicar de forma correcta y consistente las medidas básicas de higiene, prevención y control de la infección según se establecen en el apartado correspondiente
  5. Se recomienda que en el domicilio se reduzca al mínimo posible el número de convivientes. Evitando, siempre que sea posible, la convivencia con niños pequeños
  6. Asegurar la disponibilidad de un teléfono que garantice la comunicación permanente con el personal sanitario hasta la el alta.
  7. Se informará a los miembros de la familia y convivientes que, si el paciente es un caso sospechoso y se convierte en un caso confirmado, serán considerados contactos estrechos y deberán cumplir 14 días de aislamiento
  8. Se ha de procurar que sea una única persona la que proporcione atención al paciente y deberá extremar las medidas básicas de cuidado.
  9. Se deberá instruir al paciente y convivientes prever la respuesta inmediata del servicio de emergencia, ante la progresión del cuadro clínico.
  10. Se deberá contar con capacidad para realizar una atención y seguimiento domiciliario, idealmente mediante controles por vía telefónica o presencial cuando se considere necesario.
    Ver: Recomendaciones para la atención domiciliaria de casos sospechosos y confirmados de COVID 19

Atención durante la internación

  • Se recomienda el traslado del paciente desde el área ambulatoria a sala de internación por circuito cerrado y utilizando las medidas de prevención adecuadas (paciente y cuidador con barbijo quirúrgico y personal de salud acompañante con EPP adecuado: barbijo quirúrgico, camisolín, guantes y protección ocular)
  • En lo posible se recomienda el aislamiento de los pacientes en habitación individual con ventilación adecuada.
  • En los casos en los que no se cuente con habitación individual para la internación, se debe mantener una distancia mínima de 1,5 mts entre las unidades.
  • Organizar equipo de salud exclusivo, para dedicarse a la atención de casos sospechosos o confirmados de Covid-19, durante toda la internación del paciente.
  • Capacitar al equipo de salud en el uso del equipo de protección personal y de las medidas de prevención y control.
  • El personal de salud que ingrese a la habitación del paciente debe utilizar medidas de protección estándar, de contacto y de transmisión por gotas.
  • Realizar higiene de manos con agua y jabón o solución de base alcohólica cada vez que se tome contacto con el paciente, y antes de colocarse y luego de retirarse el equipo de protección personal.
  • Evitar tocar ojos, nariz y boca con guantes contaminados o sin guantes.
  • Se recomienda el uso de respiradores N95 o de nivel superior para procedimientos invasivos que pueden provocar aerosolización (tales como intubación, toma de muestras respiratorias o aspiración de secreciones: hisopado orofaríngeo/nasofaríngeo, broncoscopía, ventilación con bolsa, ventilación de alta frecuencia, aspiración abierta de vía aérea, maniobras relacionadas a ventilación asistida y manipulación de los circuitos del respirador).
  • El material utilizado para la atención del paciente (estetoscopio, termómetro, etc.) deberá ser de uso individual. En caso contrario, deberá limpiarse con solución de alcohol al 70%.
  • Se desaconseja la realización de nebulizaciones, en caso de ser necesario, se recomienda el uso de aerocámara o espaciadores.
  • Evitar el desplazamiento del paciente fuera de la habitación. Si esto fuera necesario, se deberá proporcionar barbijo quirúrgico. El personal de salud que lo traslade deberá usar EPP adecuado. En caso de requerir estudios complementarios, idealmente utilizar equipos portátiles en la habitación del paciente, los cuales deberán ser desinfectados correctamente luego de su uso.
  • Para los casos sospechosos deberá mantenerse el aislamiento de contacto y de transmisión por gota hasta la obtención del diagnóstico, procediendo a la organización por cohortes según la etiología definida.
  • Se deberá realizar limpieza de las superficies con desinfectante de uso habitual, según recomendaciones de cada institución. El personal de limpieza utilizará el equipo de protección personal adecuado. (Mayor información disponible en: https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/organizacion-asistencial)
  • El cuidador del paciente durante la internación debe cumplir con las siguientes condiciones:
    • Encontrarse asintomático durante todo el período de cuidado del paciente.
    • No presentar factores de riesgo para infección por COVID-19
    • Maximizar medidas de higiene personal con lavado de manos frecuente
    • Mantener higiene respiratoria (toser o estornudar en el codo, si se usa pañuelo de papel al estornudar o toser desecharlo posteriormente, lavarse las manos inmediatamente después) y utilizar barbijo quirúrgico.
    • Contar con utensilios personales para uso del paciente (vasos, platos, cubiertos) y no compartir alimentos ni bebidas con el mismo.
    • El cuidado del paciente debe estar restringido a un único acompañante durante toda la internación quien deberá permanecer en la habitación evitando su circulación por la institución.
    • No se permitirán visitas.