Reclamar por incumplimiento de la Obra Social o la prepaga


Si tu Obra Social o entidad de medicina prepaga se niegan a afiliarte a vos o a un familiar, a darte cobertura (en medicamentos, por discapacidad, etc.) o lo hacen de modo irregular (incumpliendo con el Plan Médico Obligatorio, el Plan Materno Infantil o con reintegros establecidos), aquí te asistimos para que puedas reclamar correctamente.

El trámite lo hacés como persona afiliada titular en uno de estos dos lugares, indistintamente:

  • en la sede central de la Obra Social;
  • en la Superintendencia de Servicios de Salud.

Importante: A efectos de la afiliación, se considera familiar a:

  • Cónyuge.
  • Concubino/a o pareja de hecho.
  • Menores bajo guarda y tutela.
  • Ascendientes (padres/madres adultos/as por consanguinidad, mayores de 60 años) a cargo con el 1.5%.
  • Descendientes (menor no incluido en el grupo familiar primario) a cargo con el 1.5%.
  • Hijos/as mayores de 21 y hasta los 25 años inclusive que estén a tu cargo como titular.

Requisitos

  • Si hacés el trámite en la obra social: Formulario A. Si lo hacés en la Superintendencia de Servicios de Salud: Formulario B.
  • DNI, original y fotocopia.
  • Carnet de la Obra Social, original y fotocopia.
  • Fotocopia de CUIT/CUIL.
  • Fotocopia del último recibo de haberes.

Opcional, según tu inserción en el Sistema de Salud:

  • Pago de monotributo y/o servicio doméstico.
  • Último pago de cuota adherente.
  • CODEM de ANSES y certificación laboral acreditando fecha de ingreso y Obra Social de rama de actividad.

Documentación a agregar en reclamos por coberturas prestacionales:

  • Indicación actualizada del médico de la Obra Social (fotocopia).
  • Receta de medicamentos por genérico, con dosis requerida y tratamiento (fotocopia). En caso de medicaciones únicas, justificación médica precisa (fotocopia).
  • En caso de reintegros incumplidos: comprobantes de pagos realizados (fotocopia).
  • Según el caso, te podrán pedir un resumen de la historia clínica (fotocopia).

Documentación a agregar en reclamos por discapacidad:

  • Certificado de discapacidad emitido por autoridad competente.
  • Orientación prestacional actualizada y acreditada por el profesional tratante.

Documentación a agregar en reclamos por negativa de afiliación:

  • Por cónyuge o pareja de hecho: Certificado de matrimonio (fotocopia) o informe de convivencia emitido por un Juez de Paz, según corresponda, y DNI del cónyuge o conviviente (fotocopia).
  • En caso de guarda y tutela: DNI del niño/a o adolescente, sentencia judicial y certificado de nacimiento.
  • Ascendientes: Documentación que pruebe tu vínculo con esa persona a incorporar (fotocopia), su fotocopia de DNI, Certificación de ANSES de que no recibe ningún beneficio (fotocopia).  Si es menor de 60 años  se incorpora sólo si tiene discapacidad.
  • Descendientes: Documentación que pruebe la identidad del niño/niña o adolescente (fotocopia), Certificado de nacimiento (fotocopia), informe del juez que acredite que está a tu cargo (fotocopia).
  • Hijos/as mayores de 21 años y hasta los 25 inclusive, a tu cargo: certificación de estudios regulares en establecimientos reconocidos oficialmente (fotocopia), en caso de corresponder.

Quién puede hacerlo

Cómo se hace

Si iniciás el trámite en la sede de la Obra Social
  1. Completá el formulario A y presentá la documentación requerida. Te entregarán una copia sellada del formulario como comprobante de que iniciaste el reclamo.
  2. A partir de los siguientes quince días, aguardá en tu domicilio la respuesta de tu Obra Social, la que puede ser satisfactoria  o insatisfactoria. Si se trata de urgencia médica, la resolución es inmediata.
  3. Si la respuesta es insatisfactoria, podés insistir con tu reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud, enviando una nota dentro de los 10 días corridos posteriores.
Si iniciás el trámite en la Superintendencia de Servicios de Salud

En C.A.B.A.

  1. Acercate a Av. Pte. Roque Sáenz Peña 530, de lunes a viernes de 10 a 16 hs.
  2. Completá el formulario B y presentá los documentos requeridos. La Superintendencia de Servicios de Salud se encargará de trasladar el reclamo a tu Obra Social, quien debe resolver sobre el tema en un plazo de 15 días para trámites normales y 5 días en situaciones especiales (HIV, internaciones, drogadicción, atención oncológica, embarazo y atención al recién nacido hasta el año).
  3. Aguardá en tu domicilio la respuesta de tu Obra Social, la que puede ser satisfactoria  o insatisfactoria. Tené en cuenta que en caso de urgencia médica, la resolución es inmediata.
  4. Si la respuesta es insatisfactoria, podés volver a reclamar ante la Superintendencia de Servicios de Salud, enviando una nota dentro de los 10 días corridos posteriores.

En el interior del país

  • Llamá a la línea gratuita 0-800-222-72583 (SALUD) para que te envíen a tu domicilio el formulario y te asesoren sobre cómo hacer tu reclamo.

Costo

Gratuito.

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