Mecanismo Integración: Proceso de Auditoría Prestacional


Se comunica a los Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud que en el marco del desarrollo de un Proceso de Auditoría Prestacional para las presentaciones realizadas a través del Mecanismo de Integración, la Coordinación Operativa en forma conjunta con la Gerencia Operativa de Subsidios por Reintegros implementará paulatinamente controles previos a las liquidaciones correspondientes a las prácticas brindadas a beneficiarios con discapacidad.

En una primera instancia, se procederá a auditar a todos aquellos beneficiarios con solicitudes de prestación de transporte que excedan mensualmente la distancia de 1500 kilómetros.

El procedimiento especial que se detalla a continuación regirá a partir de las prestaciones correspondientes a Junio 2019 y período de presentación 2019-06.

El Agente del Seguro de Salud deberá:

A)Ingresar a través del aplicativo SISS con el usuario y contraseña previamente asignados y seleccionar la opción correspondiente, para efectuar la carga de la información y documentación requerida:

1) Información a detallar en el aplicativo:
• CUIL del beneficiario
• Cantidad de kilómetros solicitados
• Dependencia
• Zona desfavorable

2) Realizar la carga de la siguiente documentación:

• Indicación de transporte con firma y sello del Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.
• Certificado de Discapacidad vigente, donde se contemple en forma expresa el transporte y/o en su defecto resumen de historia clínica donde se acredite la necesidad prestacional del mismo.
• Certificación policial del domicilio del beneficiario.
• La certificación policial mencionada podrá ser suplida por trabajador social del Agente del Seguro de Salud, avalado por el Auditor Médico del mismo.
• Constancia emitida por un sistema de geolocalización que acredite la distancia recorrida y presentada para su liquidación firmada y sellada por el Auditor Médico del Agente de Seguro de Salud.
• Consentimiento del diagrama de traslados, firmado y sellado por el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud, con indicación de origen y destino de cada viaje, frecuencias diarias y cantidad de kms por viaje, según modelo aprobado en el Anexo III de la Resolución N° 887/2017. Por indicación de origen se entiende el domicilio certificado oportunamente presentado.
• Justificación firmada por el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud y/o un profesional integrante del equipo interdisciplinario en discapacidad, donde se detalle la solicitud para la liquidación y cobro del kilometraje excedente a 1500km. Dicho documento deberá evidenciar la falta de un prestador categorizado y de igual calidad prestacional en un radio territorial inferior y/o explicar las causales que justifiquen el traslado del beneficiario al prestador seleccionado.
• Si solicitara dependencia deberá acompañar informe del profesional interviniente basado en la determinación del Índice de Independencia Funcional (FIM) firmado y sellado por el Auditor Médico del Agente del Seguro de Salud.
• En los supuestos de beneficiarios con algún déficit intelectual o déficit mental con grandes necesidades de apoyos, pero que la escala FIM haya dado resultados por arriba de la línea de corte de lo que se evalúa como dependencia total (52 puntos) o de semi-dependencia (71 puntos), deberá acompañar justificación médica precisa de dicha necesidad.

3) Una vez ingresada la solicitud será analizada la documentación por la Subgerencia de Control de Gestión de la Gerencia Operativa de Subsidios por Reintegros, que elevará un informe a la Coordinación Operativa y Gerencia de Sistemas de Información, donde se detallará el máximo de kilómetros que se autorizarán a liquidar mensualmente para el beneficiario en cuestión y a partir de qué período será autorizado.

Del mismo modo y en caso de considerarlo, la Coordinación Operativa podrá analizar la documentación de las solicitudes, a fin de efectuar la auditoría prestacional, informando su resultado a la Gerencia de Sistemas de Información.

La autorización citada en el punto precedente deberá ser renovada al inicio de cada ciclo lectivo o ante la modificación del Diagrama de Traslados del beneficiario.

B) En forma simultánea, la Coordinación Operativa podrá efectuar auditorías prestacionales en el marco de las Mesas de Concertación realizadas con distintos Agentes del Seguro de Salud.

En las reuniones mencionadas, la Coordinación Operativa evaluará en forma conjunta casos seleccionados con distancias superiores a 1500km, con los Directores Médicos de Obras Sociales y/o los referentes técnicos que sean designados a tal efecto.

Del análisis realizado se suscribirá un acta conjunta que se elevará a la Gerencia de Sistemas de Información, detallándose el máximo de kilómetros que se autorizarán a liquidar mensualmente para el beneficiario en cuestión y a partir de qué período será autorizado.

En el supuesto que el Agente del Seguro de Salud presente facturas donde se declaren kilometrajes que excedan los 1500 kilómetros y aún no haya dado cumplimiento al presente procedimiento, solo se liquidará hasta dicho tope.