| SOLICITUD DE REGISTRO Y EMISIÓN BAJO EL RÉGIMEN PYME CNV | |||||||||||
| Datos de la Empresa Emisora | |||||||||||
| Denominación o Razón social:(indicar nombre estatutario) | CUIT N°: | ||||||||||
| Sede social inscripta: calle | N° | Piso | Depto. | ||||||||
| Localidad | Provincia | Cód. Postal | |||||||||
| Sede de la Administración: calle | N° | Piso | Depto. | ||||||||
| Localidad | Provincia | Cód. Postal | |||||||||
| Domicilio Constituido a efectos del trámite: calle | N° | Piso | Depto. | ||||||||
| Localidad | Provincia | Cód. Postal | |||||||||
| Teléfonos: | Fecha cierre de ejercicio | ||||||||||
| Página web | Correo electrónico constituido: | ||||||||||
| Tipo social: | |||||||||||
| Nómina de Autoridades y de Síndicos: | |||||||||||
| Nombre y Apellido | CUIL/CUIT | Cargo | Fecha Elección | Fecha Vencimiento | |||||||
| Actividad Principal (breve descripción): | |||||||||||
| Clasificación Actividad Principal: (marque la opción que corresponda) Agropecuario Industria y Minería Comercio Servicios Construcción | |||||||||||
| Provincia/s en las que desarrolla su Actividad Principal: | Bs. As. | C.A.B.A. | Catamarca | Chaco | |||||||
| Chubut | Córdoba | Corrientes | Entre Ríos | Formosa | Jujuy | La Pampa | |||||
| La Rioja | Mendoza | Misiones | Neuquén | Río Negro | Salta | San Juan | |||||
| San Luis | Santa Cruz | Santa Fe | S. del Estero | T. Fuego | Tucumán | ||||||
| Dotación total de personal: | |||||||||||
| Ventas/Ingresos (últimos 2 ejercicios económicos) | Año 202… | Año 202… | Promedio | ||||||||
| Pyme solicitante: | |||||||||||
| Otras empresas Grupo Económico (de corresponder) | |||||||||||
| Total Ventas/Ingresos Grupo Económico (de corresponder) | |||||||||||
| Deuda Bancaria y Financiera Pyme solicitante: | |||||||||||
| Patrimonio Neto: | |||||||||||
| Resultado Operativo Pyme solicitante: | |||||||||||
| Solicitud de Emisión | |||||||||||
| Solicitamos la autorización para el registro, bajo el Régimen de PyME CNV, para hacer oferta pública de: | |||||||||||
| Instrumentos | Monto máximo en Pesos | Detalle de tipo, clase o serie, plazos según corresponda | |||||||||
| Acciones | |||||||||||
| Obligaciones Negociables (ON) | |||||||||||
| Valores de Corto Plazo (VCP) bajo forma ON | |||||||||||
| Destino de Fondos de la Emisión: | |||||||||||
| Observaciones | |||||||||||
| Por la presente y en carácter de declaración jurada, afirmo que los datos consignados en el presente formulario son correctos y completos y que esta declaración se ha confeccionado sin omitir ni falsear dato alguno que debe contener, siendo fiel expresión de la verdad, conociendo las penalidades que rigen para el fraude y las declaraciones falsas en documentos según los artículos 172 y 293, respectivamente, del Código Penal de la Nación Argentina. Adicionalmente se declara que la empresa no es controlada o vinculada por otra empresa o grupo económico que no encuadre como PyME CNV. | |||||||||||
| Firmante: | |||||||||||
| Nombre y Apellido: | Doc. Tipo y Nro. | ||||||||||
| Carácter en que suscribe: | Domicilio: | ||||||||||
| Nacionalidad: | Nro. Teléfono: | ||||||||||
| Firma y Aclaración | |||||||||||