Bs. As., 11/2/2003

VISTO la Resolución Nº 001/98 de esta Administración de Programas Especiales y,

CONSIDERANDO:

Que la Resolución citada en el VISTO establece las condiciones a las que se deberán ajustar los Agentes de Salud en sus solicitudes de subsidios o reintegros por prestaciones médico asistenciales de alta complejidad o que demanden una cobertura prolongada en el tiempo.

Que es notable el crecimiento que han tenido las nuevas modalidades de contratación en el mercado de la salud, tales como los contratos capitados por cartera fija o monto fijo.

Que sin embargo, estas modalidades contractuales no han sido tenidas en cuenta en las normativas que reglamentan las solicitudes de subsidios o reintegros.

Que por lo tanto se hace necesario regular los requisitos que deberán cumplimentar los Agentes de Salud en aquellas solicitudes de apoyos financieros por prestaciones médico asistenciales contenidas en la Resolución Nº 001/98-APE y sus modificatorias, cuando éstas se encuentren incorporadas en contratos de riesgo que liguen a los Agentes de Salud con sus prestadores.

Por ello, en uso de las atribuciones fijadas por los Decretos Nº 53/98 y 167/02 y la Resolución Nº 748/03-APE,

EL GERENTE DE PRESTACIONES DE LA ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES

RESUELVE:

Artículo 1º — Créase en el ámbito de la Gerencia de Prestaciones de esta Administración de Programas Especiales un Registro de Prestaciones de Alta Complejidad con Contratos de Riesgo, el que funcionará de acuerdo a los términos establecidos en el Anexo I de la presente Resolución.

Art. 2º — Apruébanse los requisitos a los que deberán ajustarse los Agentes del Seguro de Salud en sus presentaciones de solicitudes por apoyos financieros para solventar las prestaciones médico asistenciales contenidas en la Resolución Nº 0001/98-APE y sus modificatorias cuando éstas estén incluidas en contratos de riesgo que vinculen al Agente de Salud solicitante con el prestador, que como ANEXO II se adjunta y forma parte de la presente.

Art. 3º — Regístrese, comuníquese, publíquese, dése a la Dirección Nacional del Registro Oficial y oportunamente archívese. — Ricardo A. Otero.

(Nota Infoleg: por art. 1° de la Resolución N° 1200/2012 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 3/10/2012 se limita la vigencia temporal de la presente Resolución, para la tramitación de los reintegros de las prestaciones realizadas por los Agentes del Seguro, en forma previa a la publicación de la norma de referencia)

(Nota Infoleg: por art. 2° de la Resolución N° 1310/2012 de la Superintendencia de Servicios de Salud B.O. 22/10/2012 se amplía la vigencia temporal de la presente Resolución, para la tramitación de los reintegros de las prestaciones realizadas por los Agentes del Seguro hasta el 30 de noviembre de 2012)

ANEXO I

1. Impleméntase la creación del REGISTRO DE PRESTACIONES DE ALTA COMPLEJIDAD CON CONTRATOS DE RIESGO, el que funcionará en la Gerencia de Prestaciones de la Administración de Programas Especiales a los fines de su consulta por las áreas pertinentes. El Area de Informática del Organismo aportará los medios para que el mencionado REGISTRO integre el SI-APE.

2. Los Agentes del Seguro de Salud que deseen incorporarse a la presente modalidad deberán presentar ante la Mesa de Entradas, Salidas y Archivo de esta Administración, la documentación que seguidamente se detalla:

2.1. Fotocopia autenticada del o de los contratos capitados celebrados con el o los prestadores, las que deberán contener como mínimo:

2.1.1. Aprobación del contrato por la Superintendencia de Servicios de Salud o, en su defecto, constancia de presentación para su aprobación.

2.1.2. Vigencia. El contrato deberá especificar el plazo de vigencia. Si el plazo consignado se encuentra vencido, se deberá acreditar fehacientemente su renovación y vigencia al momento de la efectiva prestación del objeto de la solicitud.

2.1.3. Deberá estar claramente detallado el menú prestacional acordado, informando las prestaciones o insumos cubiertos y las exclusiones. La Gerencia de Prestaciones no dará curso a solicitudes de reintegro por prestaciones o insumos que no estén taxativamente mencionados en las inclusiones de los contratos capitados ni para aquellos beneficiarios que no se encuentren denunciados. En caso de duda se considerará que la prestación, el insumo o el beneficiario se encuentran incluidos.

3. La documentación presentada será caratulada como expediente por la Mesa de Entradas, Salidas y Archivo. No se podrá ingresar el expediente en caso de faltantes de documentación.

4. Con posterioridad se girarán las actuaciones al Area de Asesoría Jurídica a los efectos de analizar el cumplimiento de los requisitos formales del contrato.

5. Con el dictamen favorable del Area de Asesoría Jurídica, el expediente será girado a la Gerencia de Prestaciones, la que incorporará el contrato al Registro creado por el artículo 1º de la presente Resolución.

6. Para el caso que el contrato no cumplimente con los requisitos exigidos por la normativa vigente, el Area de Asesoría Jurídica notificará al Agente del Seguro para que en el plazo de diez (10) días proceda a subsanar los errores materiales, nulidades o incumplimientos detectados bajo apercibimiento de archivar el expediente.

7. Los Agentes del Seguro de Salud están obligados a mantener permanentemente actualizada la información requerida en el punto 2. La Gerencia de Prestaciones no dará curso a solicitudes de reintegro si el contrato por el cual se ha brindado la prestación se encuentra vencido sin que el Agente de Salud haya procedido a actualizar la información.

ANEXO II

1. Las presentes normas están dirigidas a regular los subsidios por prestaciones médico asistenciales contenidas en la Resolución Nº 001/98- APE y modificatorias, cuando éstas se encuentren incorporadas en contratos de riesgo (capitados o sistemas similares) que liguen a los Agentes del Seguro de Salud con sus prestadores. Estarán comprendidas las siguientes prestaciones, que de modo enunciativo se detallan a continuación:

1.1. Prótesis, ortesis y descartables:

1.1.1. Prótesis de cadera

1.1.1.1. totales

1.1.1.2. cementadas

1.1.1.3. no cementadas

1.1.1.4. parciales

1.1.2. Prótesis de rodilla

1.1.2.1. totales

1.1.2.2. parciales

1.1.2.3. cementadas

1.1.2.4. no cementadas

1.1.3. Material de estabilización de columna

1.2. Prótesis cardíacas valvulares

1.2.1. aórtica

1.2.1.1. mecánicas

1.2.1.1.1. monovalvas

1.2.1.1.2. bivalvas

1.2.1.2. biológicas

1.2.1.2.1. monovalvas

1.2.1.2.2. bivalvas

1.2.2. mitral,

1.2.2.1. mecánicas

1.2.2.1.1. monovalvas

1.2.2.1.2. bivalvas

2.2.2. biológicas

1.2.2.2.1. monovalvas

1.2.2.2.2. bivalvas

1.3. Parches cardíacos (defectos congénitos)

1.4. Prótesis arteriales

1.4.1. biológicas

1.4.2. sintéticas

1.5. Stent

1.5.1. coronarios

1.5.2. periféricos

2. Estas tramitaciones se gestionarán exclusivamente bajo la modalidad REINTEGRO.

3. Previo a la prestación de solicitudes bajo esta modalidad, los Agentes de Salud deberán dar cumplimiento con las exigencias establecidas por el Anexo I de la presente Resolución. Esta Administración de Programas Especiales no dará curso a las solicitudes que se presenten sin el previo cumplimiento de las exigencias antes mencionadas, no admitiendo ningún tipo de excepción al respecto.

4. Las solicitudes deberán ser dirigidas a la máxima autoridad del Organismo y suscripta por el representante legal de la entidad solicitante, certificada su firma por institución bancaria o notarial.

5. Además de las exigencias propias que para cada trámite establece la Resolución Nº 001/98- APE, los Agentes del Seguro de Salud deberán presentar la documentación que seguidamente se detalla:

5.1. Constancia certificada por Contador Público Nacional de los últimos tres pagos realizados por el Agente de Salud al prestador.

5.2. Certificación contable del prestador donde se indique que el Agente de Salud no registra deudas pendientes de pago, encontrándose al día en el pago de las mensualidades convenidas.

6. Las solicitudes se presentarán por ante la Mesa de Entradas, Salidas y Archivo de esta Administración de Programas Especiales, la que procederá a caratularlas como expediente si cumplimentan con todos los requisitos, girando las actuaciones a la Gerencia de Prestaciones.

7. La Gerencia de Prestaciones emitirá opinión sobre la procedencia de la solicitud, fijando el valor del reintegro, de conformidad con los valores de referencia estipulados por dicha unidad gerencial. En caso de no estar contemplado el valor de referencia por la Gerencia de Prestaciones, se podrá requerir a la Obra Social que adjunte a la solicitud de reintegro, tres (3) presupuestos en original de entidades acreditadas de plaza o del país para la realización de la prestación o insumo cuyo reintegro se solicita. El mismo nunca podrá ser mayor al estudio de costos que efectúe la Gerencia de Prestaciones en base a dichos presupuestos y/o de los valores obtenidos por otros prestadores, no pudiendo la Obra Social reclamar por un valor superior al así determinado. Los presupuestos deberán estar confeccionados en moneda de curso legal.

8. Con posterioridad a la evaluación efectuada por la Gerencia de Prestaciones, el trámite será girado al Area de Rendición de Cuentas, quien evaluará el cumplimiento de los requisitos exigidos por esta Resolución, girándolo oportunamente al Area de Asesoría Jurídica a fin de que emita opinión y en su caso eleve el proyecto de resolución respectivo.

9. El valor acordado por la Gerencia de Prestaciones es comprensivo de la totalidad de la prestación solicitada. Esta Administración no dará curso a ningún reclamo por ampliación adicional al monto global concedido, no admitiendo ninguna excepción al respecto.

10. Las solicitudes de reintegros deberán ser presentadas ante esta Administración de Programas Especiales en un plazo no mayor de noventa (90) días corridos a contar de la realización de la prestación o la provisión del insumo o medicamento. Superado dicho término, el Organismo no dará curso al pedido de reintegro, no admitiendo ninguna excepción al respecto.