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Turno ................................. ......./......./.......
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Hora ............................................................
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Solicitud de certificado único de discapacidad
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La Evaluación por parte de la Junta Evaluadora Interdisciplinaria es presencial.
La presente reviste carácter de DECLARACIÓN JURADA
Completar según corresponda
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Apellido/s
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Nombre/s
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Fecha de Nacimiento
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Género
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Tipo de residencia
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Fecha de vencimiento
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Domicilio
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Localidad
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Email
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Estado civil
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Adquirió vehículo a través de ley 19.279
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fecha
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Posee símbolo internacional de acceso
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En caso de cumplir con todos los requisitos exigidos por el ordenamiento legal de asignaciones familiares: ¿La persona con discapacidad estaría interesada en percibir las asignaciones familiares vinculadas a la discapacidad a las que pudiese tener derecho?
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Firma del interesado/a Madre - Padre - Tutor - Guardador/a - Curador/a - Apoyo
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Aclaración de firma
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