Turno ................................. ......./......./.......

Hora ............................................................

Solicitud de certificado único de discapacidad

La Evaluación por parte de la Junta Evaluadora Interdisciplinaria es presencial.

La presente reviste carácter de DECLARACIÓN JURADA

Completar según corresponda

Apellido/s

Nombre/s

Fecha de Nacimiento

Género

Documento de identidad

País

Nro. Documento

CUIL

Nacionalidad

Tipo

Tipo de residencia

Fecha de vencimiento

Domicilio

Provincia

Departamento

Localidad

Cod. Postal

Teléfono

Email

Estado civil

Adquirió vehículo a través de ley 19.279

fecha

Posee símbolo internacional de acceso

En caso de cumplir con todos los requisitos exigidos por el ordenamiento legal de asignaciones familiares: ¿La persona con discapacidad estaría interesada en percibir las asignaciones familiares vinculadas a la discapacidad a las que pudiese tener derecho?

Lugar

Fecha



Firma del interesado/a Madre - Padre - Tutor - Guardador/a - Curador/a - Apoyo

Aclaración de firma

Completar solo en caso de que el solicitante no sea la persona a evaluar

Para el caso de personas a evaluar mayores de edad

Para el caso de personas a evaluar menores de edad

Madre, padre o tutor

Apellido/s

Nombre/s

Documento de identidad

País

Nro. Documento

Nacionalidad

Domicilio

Cod. Postal

Localidad

Provincia

Nro. de Teléfono

En caso de Tutor/a, Guardador/a, Curador/a, o Apoyo completar la siguiente información:

Designación

Fecha

Juzgado

Secretaría

Dpto. Judicial

Fiscalía

Defensoría

Lugar

Fecha



Firma del interesado/a Madre - Padre - Tutor - Guardador/a - Curador/a - Apoyo

Aclaración de firma